Vomissements
VOMISSEMENTS
Diagnostic-Traitement
C’est le rejet brutal par la bouche du contenu gastrique (voire du
duodénum et l’intestin), accompagné d’efforts de vomissement (contractions
douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme).
·
Phénomène
actif
·
Symptôme :
signe fonctionnel, fréquent en pratique pédiatrique
·
Etiologies
multiples
·
Vomissement
retrouvé à l’interrogatoire
·
Complications :
mécaniques, respiratoires, troubles hydro-électrolytiques
·
Caractères du vomissement
Précédé ou
non de nausées (correspondant à une sensation subjective, désagréable, non
douloureuse, provenant du tractus digestif supérieur, associée au besoin de
vomir ou à la sensation de vomissements imminents.)
Aigu ou
chronique
Spontané ou
provoqué
Fréquence :
nombre d’épisodes (incoercibles ?)
Abondance :
petite, moyenne ou grande ;
Horaire :
Post-prandial précoce ou tardif
Nature :
alimentaire, bilieux, fécaloïde ou sanglant
Soulage le
patient ou pas
·
Signes d’accompagnement
Douleurs
abdominales +++
Signes de déshydratation
Examen
complet de tous les appareils et systèmes.
Ils seront à
visée étiologique et de retentissement.
Elle sera
fonction de l’étiologie et du délai de prise en charge.
C’est le
rejet par la bouche du contenu gastrique, sans efforts de vomissement (contractions
douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme). C’est un phénomène
passif.
Remontée
volontaire du contenu gastrique dans la bouche, où il est mastiqué à nouveau,
sans efforts de vomissement.
Pathologie
psychiatrique, observé surtout chez l’enfant.
Ils
surviennent si les vomissements sont répétés, associés à une diarrhée, sur
terrain fragile (âges extrêmes, diabète, IRC)
Acidose
métabolique
Hypokaliémie,
hypochlorémie
Déshydratation
extra-cellulaire avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
a.
Syndrome de MALLORY-WEISS
·
Déchirure
linéaire longitudinale de la muqueuse du bas œsophage, secondaire à des
vomissements répétés ;
·
Vomissements
répétés, alimentaires ou bilieux puis hématémèse d’abondance variable ;
·
Diagnostic
par endoscopie digestive haute qui montre une ulcération linéaire située au
niveau du bas œsophage.
b.
Syndrome de BOERHAAVE
·
Rare
+++ ;
·
Rupture
de l’œsophage secondaire à l’hyperpression intra-oesophagienne lors d’efforts
de vomissements violents ;
·
Vomissements
suivis d’une douleur thoracique brutale. Détresse respiratoire avec état de
choc ;
·
Radiographie du thorax +/- scanner
thoracique : pneumothorax et épanchement pleural.
c.
Oesophagite peptique
·
Odynophagie,
hématémèse ;
·
Diagnostic
par endoscopie digestive haute.
·
Pneumopathie
d’inhalation (Syndrome de MENDELSON)
du lobe moyen ou inférieur droit ;
·
Favorisée
par les troubles de la conscience, troubles de la déglutition.
a.
Interrogatoire
·
Etat
civil (âges extrêmes +++) ;
·
Terrain :
diabète, insuffisance rénale chronique, date des dernières règles (chez la
femme) ;
·
ATCDS :
chirurgie digestive, de sténose du pylore, traumatisme (crânien, abdominal)
récent, cancer, intoxication alcoolique, intolérance aux protéines de lait de
vache ;
·
Chez
le nourrisson, rechercher les caractéristiques de l’alimentation (allaitement
maternel ou artificiel, nature des aliments proposés et date d’introduction,
erreur de diète) ;
·
Notion
de prise médicamenteuse, de perte de l’appétit ;
·
Signes
fonctionnels Diarrhée
Régurgitations
b.
Examen général
·
Altération
de l’état général ;
·
Fièvre ;
·
Vertiges ;
·
Signes
de dénutrition.
c.
Examen physique
·
Examen de l’abdomen
Inspection :
cicatrices de laparotomie, distension abdominale
Palpation :
défense ou contracture, boudin d’invagination, olive pylorique, palpation des
orifices herniaires et des testicules, toucher rectal
Percussion :
matité des flancs
Auscultation :
absence de bruits hydro-aériques
·
Examen neurologique
Signes d’HTIC
Troubles de
la conscience
Signes
d’irritation méningée
·
Recherche de foyers infectieux : ORL, pulmonaires, urinaires
d.
Examens paracliniques
·
Biologie Dosage des béta-HCG (chez la femme
en âge de procréer)
Ionogramme sanguin
Glycémie à jeun
NFS, CRP
Fonction rénale
·
Bactériologie ECBU
PL
·
Imagerie Echographie abdominale
Radiographie
du thorax
TDM abdominale, thoracique
TOGD
·
EODG
a.
Causes de vomissements aigus
Ce sont les
plus fréquentes.
·
Causes digestives
Médicales
Gastro-entérite
aiguë
Toxi-infection
alimentaire collective
Infections virales,
bactériennes (salmonelloses, choléra) et parasitaires (le paludisme)
Infections
ORL : Otite moyenne aiguë, rhinopharyngite
Chirurgicales
Toute urgence
abdominale médico-chirurgicale peut s’accompagner de vomissements : ulcère
gastro-duodénal, appendicite aiguë, péritonite aiguë généralisée, pancréatite
aiguë, torsion du cordon spermatique, malformations digestives congénitales.
·
Causes non digestives
Neurologiques :
hématome extradural, hématome sous-dural, méningite, hémorragie méningée,
thrombophlébite cérébrale, abcès cérébral, tumeur cérébrale
Métaboliques :
décompensation acido-cétosique d’un diabète de type I, insuffisance surrénale
aiguë ;
Médicaments-toxiques :
chimiothérapie, radiothérapie, opiacés, AINS, antibiotiques, surdosage en
digitaliques +++, intoxication au monoxyde de carbone, alcool, produits
ménagers ou industriels
ORL :
« mal des transports »
b.
Causes de vomissements chroniques
Toujours penser
à la grossesse chez la femme en âge de procréer, au RGO comliqué
·
Grossesse (1er trimestre
de la grossesse)
·
Causes digestives
Sténoses
gastro-duodénale, du grêle, par compression extrinsèque
RGO compliqué
Maladies
motrices gastro-intestinales : la gastroparésie (ralentissement de la
vidange gastrique sans obstacle), POIC (Pseudo-obstruction intestinale
chronique)
Erreur
diététique chez le nourrisson : mauvaise préparation du biberon,
« forcing » alimentaire ;
Allergie aux
protéines de lait de vache
·
Causes extra-digestives
Neurologiques :
hypertension intra-crânienne, migraine, épilepsie
Métaboliques :
insuffisance surrénale lente, fructosémie, galactosémie, hypercalcémie,
hyperammoniémie, porphyrie ;
Intoxications
chroniques : vitamines A et D, plomb (saturnisme)
Psychiatriques :
troubles du comportement alimentaire : diagnostic d’élimination
·
Traiter
la cause
·
Rééquilibration
hydro-électrolytique
·
Arrêter
les vomissements
·
Prévenir
sinon prendre en charge les complications
·
Hospitalisation
et mise en condition
·
Arrêt
des médicaments et toxiques
·
Réhydratation
Orale (déshydratation
si ≤ 10 %) : SRO
IV (si vomissements
incoercibles, vomissements 5-10 % avec refus du SRO, déshydratation ≥ 10 %)
·
Anti-émétiques
Inutiles si
cause chirurgicale
Prokinétiques Primpéran
(Métoclopramide) : 1 cp * 3/j
Motilium
(Dompéridone) : 1 cp * 3/j, 0,2-0,4 mg/kg/8h (enfant)
Neuroleptiques
phéno-thiazidiques : Vogalène, Plitican
Anti-histaminique
H1
Setron
·
Traitement étiologique
Antibiotiques-antiparasitaires
IPP +
anti-ulcéreux
·
Amendement
des vomissements
·
Disparition
des signes de déshydratation
·
Effets
secondaires des anti-émétiques (dyskinésies)
KB
Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive, VG Edition, Edition 2014
L’appareil digestif, Des sciences fondamentales à la clinique
Les fondamentaux de la pathologie digestive, CDU-HGE/Editions
Elsevier-Masson-Octobre 2014
Cahiers des ECN, Pédiatrie, Collection sous la direction de
G. Perlemuter, D. Montani, L. Perlemuter ; Elsevier-Masson
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