HEMORRAGIES
DIGESTIVES
HEMORRAGIES DIGESTIVES
Diagnostic-Traitement
L’hémorragie
digestive est une déperdition de sang épanché dans le tube digestif, pouvant
être extériorisé ou non, par les orifices naturels.
On
distingue
·
Hémorragie digestive haute : si
l’origine se situe en amont de l’angle duodéno-jéjunal ou angle de TREITZ
·
Hémorragie digestive basse : si l’origine
se situe en aval de l’angle duodéno-jéjunal.
·
Urgence
médico-chirurgicale
·
Les HD hautes sont plus fréquentes que
les HD basses
·
Etiologies multiples, dominées HD hautes l’ulcère gastro-duodénal et la
La rupture des
varices œsophagiennes
HD basses les tumeurs colo-rectales
La maladie hémorroïdaire
·
L’hémorragie digestive engage le pronostic
vital du patient
·
Prise en charge pluri-disciplinaire
a.
CDD
·
Hématémèse : rejet par la bouche
de sang rouge, non aéré, souvent mêlé à des débris alimentaires, à l’occasion
d’un effort de vomissement.
·
Méléna : émission, par l’anus, de sang noir, digéré ; avec
des selles noires, poisseuses et nauséabondes, collant au vase, ressemblant à
du « goudron »
En amont de l’angle colique
droit.
·
Hémorragie digestive occulte :
Pas d’extériorisation visible
Anémie aiguë ou chronique : syndrome anémique
(pâleur- dyspnée-asthénie-souffle systolique fonctionnel à tous les foyers
auscultatoires-céphalées-vertiges- tachycardie).
b. Examen
clinique
·
Evaluer le terrain
Age physiologique ˃ 60 ans
Tares associées :
insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose
Traitement par
béta-bloquants peut masquer une tachycardie
·
Apprécier
l’abondance
Hématémèse de petite abondance ou minime
Au maximum, c’est une
hémorragie digestive découverte lors de la pause d’une sonde gastrique.
Hématémèse de grande abondance
Souvent associée à une
rectorragie.
D’emblée, le malade est en
état de choc hémorragique, voire dans le coma.
Une réanimation intensive ne
permet pas toujours d’éviter une issue fatale.
a. Devant une
hématémèse
·
Hémoptysie
·
Epistaxis
déglutie
b. Devant un
méléna
Une coloration noire des
selles par
Des médicaments : sels de fer, charbon animal
Des aliments : épinards, betteraves
a. Moyens de
réanimation
·
2 voies veineuses
périphériques de bon calibre
Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de
plaquettes)
Remplissage vasculaire
(macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine
(taux d’Hb ˃ 7 g/dl)
·
Sonde
naso-gastrique
Confirme le diagnostic
Permet le
lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un
liquide
clair
·
Sonde urinaire,
pour surveiller la diurèse
·
Libérer les voies
aériennes supérieures avec oxygénothérapie à raison de 4 l/min
·
Discuter une
intubation si trouble de la conscience
b. Fibroscopie
oeso-gastro-duodénale
·
Après un lavage
gastrique ou injection d’érythromycine 250 mg IV
·
Chez un malade conscient
Avec état
hémodynamique stable
Et une
fonction respiratoire contrôlée,
Sinon
intuber et ventiler le malade,
·
A visée pronostique
Etiologique
Et thérapeutique
Classification de FORREST
|
Stade
|
Aspect endoscopique
|
Prévalence
|
Risque de récidive
hémorragique à 48 heures
|
|
Ia
|
Saignement actif
Jet artériel
|
10
|
90 %
|
|
Ib
|
En nappe
|
10
|
10 %
|
|
Iia
|
Saignement récent
Vaisseau visible
|
20
|
50 %
|
|
IIb
|
Caillot adhérent
|
20
|
20 %
|
|
IIc
|
Tache pigmentée
|
10
|
5 %
|
|
III
|
Ulcère propre
|
30
|
2%
|
c. Artériographie
coelio-mésentérique
Elle pourra être discutée,
avec éventuelle embolisation.
d. Eléments de
surveillance
·
Clinique Constantes (pouls, PA, température,
diurèse, scope)
Conscience
Entrées : perfusions (type et horaire)
Sorties : diurèse, vomissements, aspiration
gastrique
·
Paraclinique Hématocrite
Ionogramme sanguin et urinaire
Créatininémie
Glycémie à jeûn
Protidémie
GDS
au besoin
a. Interrogatoire
·
Etat civil
·
Date de début,
modalités évolutives, abondance
·
Eventuels
épisodes antérieurs
·
Antécédents d’UGD,
de
douleur d’allure ulcéreuse,
de prise
de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine), corticoïdes, AVK
·
Notion de maladie
hépatique ou d’HTP
·
Intervention sur
l’aorte
b. Examen
physique
Recherche de signes d’HTP,
d’insuffisance
hépato-cellulaire,
une
hépatomégalie,
des signes
d’alcoolisme.
c. Examens
complémentaires
·
NFS
·
RAI
·
Bilan
pré-opératoire
d. Etiologies
·
Sans rapport avec une gastropathie d’hypertension
portale
UDG
Ulcérations
gastro-duodénales
Syndrome de MALLORY-WEISS : Déchirure linéaire longitudinale de la muqueuse du bas
œsophage secondaire à des vomissments
Oesophagite peptique
Tumeurs malignes ou bénignes
·
En rapport avec une gastropathie d’hypertension
portale
Rupture de varices
oesophagiennes
Rupture
de varices cardio-tubérositaires
FOGD
visualise les varices Stade 1 : varices
s’effaçant à l’insufflation
Stade
2 varices ne s’effaçant
pas à l’insufflation
Avec
intervalle de muqueuse saine
Non
confluentes
Stade
3 varices ne s’effaçant pas à
l’insufflation
Sans
intervalle de muqueuse saine
confluentes
·
Autres Hernies hiatales compliquées
Oesophagite
peptique ulcérée
Ulcère de
DIEULAFOY : ulcération
sous-cardiale touchant la muqueuse et la sous-muqueuse, au fond de laquelle se
trouve une artériole large et tortueuse
Tumeurs
oesophagiennes, gastriques, duodénales
Angiomes
et angiodysplasies gastriques ou duodénales
Ampullome vatérien
Wirsungorragie
Hémobilie
a. CDD
·
Rectorragie : émission de sang
rouge par l’anus, mélangé ou non à des selles.
·
Hémorragie digestive occulte :
Pas d’extériorisation visible
Anémie aiguë ou chronique : syndrome
anémique
b. Examen
clinique
·
Evaluer le terrain
Age physiologique ˃ 60 ans
Tares associées :
insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose
Traitement par
béta-bloquants peut masquer une tachycardie
·
Apprécier
l’abondance
Rectorragie de petite abondance ou minime
Surveillance et recherche
étiologique.
Rectorragie de moyenne abondance
Rectorragie de grande abondance
D’emblée, le malade est en
état de choc hémorragique, voire dans le coma.
·
Examen physique
La palpation de l’abdomen
recherche une tumeur colique.
Recherche des signes d’HTP,
une
adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion
de TROISIER).
L’examen proctologique est
essentiel : hémorroïdes, fissures, anites, rectites.
L’anuscopie et la
rectoscopie font partie de l’examen clinique.
Les touchers pelviens sont
systématiques : TV, TR (sang, tumeur ++).
a. Moyens de
réanimation
·
2 voies veineuses
périphériques de bon calibre
Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de
plaquettes)
Remplissage vasculaire
(macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine
(taux d’Hb ˃ 7 g/dl)
·
Sonde
naso-gastrique
Confirme le diagnostic
Permet le
lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un
liquide
clair
·
Sonde urinaire,
pour surveiller la diurèse
·
Libérer les voies
aériennes supérieures avec oxygénothérapie à raison de 4 l/min
·
Discuter une
intubation si trouble de la conscience
b. Fibroscopie
oeso-gastro-duodénale, afin
d’éliminer une cause haute
c. Eléments de
surveillance
·
Clinique Constantes (pouls, PA, température,
diurèse, scope)
Conscience
Entrées : perfusions (type et horaire)
Sorties : diurèse, vomissements, aspiration
gastrique
·
Paraclinique Hématocrite
Ionogramme sanguin et urinaire
Créatininémie
Glycémie à jeûn
Protidémie
GDS au besoin
a. Enquête
étiologique
·
Interrogatoire
Etat civil
Date de début, modalités
évolutives, abondance
Notion de constipation
Circonstances de survenue en dehors des selles
Pendant les selles
Juste après les selles
Manœuvres traumatiques
endorectales
Troubles du transit
Syndrome
rectal
·
Examen physique
La palpation de l’abdomen
recherche une tumeur colique.
Recherche des signes d’HTP,
une
adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion
de TROISIER).
L’examen proctologique est
essentiel : hémorroïdes, fissures, anites, rectites.
L’anuscopie fait partie de
l’examen clinique.
Les
touchers pelviens sont systématiques : TV, TR (sang, tumeur ++).
·
Examens complémentaires
Coloscopie totale, après préparation
Elle permet de visualiser la
lésion, de réaliser des biopsies et parfois de poser une indication
thérapeutique.
Angio-scanner abdominal
Artériographie
coelio-mésentérique
Laparotomie
exploratrice, discutée si cause évidente non retrouvée
b. Etiologies
·
Lésions anales
Hémorroïdes
Fissure anale
Cancer de la marge anale
Lésions vénériennes
·
Lésions colo-rectales
Cancer colo-rectal
Diverticule colique (côlon
droit + +)
Angiodysplasie colique
MICI
Recto-colite radique
Colite ischémique,
infectieuse ou médicamenteuse
·
Lésions du grêle
Diverticule de MECKEL
Entérites ischémiques,
inflammatoires, radiques, infectieuses
Tumeur du grêle
Angiodysplasie, hémorragie
récidivante
Malformations vasculaires (Maladie de RENDU-OSLER ou d’EHLERS DANLOS)
·
Arrêter
l’hémorragie
·
Traiter la cause
·
Eviter sinon
prendre en charge les récidives et les complications
·
Arrêt des
médicaments gastro et hépato-toxiques
·
Arrêt de
l’éthylisme
·
Terlipressine et
somatostatine et dérivés
·
Anti-émétiques
·
Antalgiques
·
Anti-sécrétoires en intra-veineuse à forte dose à
raison de 80 mg/j d’oméprazole pendant 3
Jours
puis relais per os
·
Béta-bloquants
non cardio-sélectifs
·
Traitement
éradicateur de Helicobacter pylori
Sonde à ballonnet comprimant
les varices.
Solutions d’attente en cas
d’hémorragie incontrôlable.
·
Ligature de
varices oesophagiennes : strangulation par un élastique de la varice avec
interruption du flux sanguin et thrombose locale.
·
Sclérose :
injection intra et péri-variqueuse d’un agent sclérosant qui induit une
thrombose et une réaction inflammatoire conduisant à la fibrose.
·
Clip hémostatique
·
Injection
d’adrénaline diluée
·
Electrocoagulation
·
Laser
·
Pince bipolaire
·
Anastomose
porto-systémique par voie trans-jugulaire (TIPS)
·
Duodénotomie
antérieure + ligature de l’artère gastro-duodénale + suture directe de
l’ulcère.
·
Vagotomie-antrectomie
emportant l’ulcère
·
Résection-suture de
l’ulcère
·
Gastrectomie
partielle
·
Colectomie
segmentaire
·
Examen
anatomopathologique
Toujours hospitalisation et moyens de réanimation
a. UDG
·
IPP
·
Injection d’Adr,
clip hémostatique ou thermocoagulation
·
Si échec, suture
de l’ulcère, résection, vagotomie ou ligature artérielle
·
Traitement
éradicateur d’Hp à distance
b. RVO
·
Traitement
médical en urgence par vaso-actifs et endoscopique (ligature ou sclérose des
varices)
·
Si échec, pose
d’un TIPS
·
Sonde de BLACKMORE ++ et LINTON
·
Complications
associées : infection (anti-bioprophylaxie par fluoroquinolones),
encéphalopathie hépatique (lactulose)
·
Récidive
fréquente, prévention par ligatures itératives ou béta-bloquants non
cardio-sélectifs
c. Sd de
MALLORY-WEISS
·
IPP et anti-émétiques
·
+/- endoscopique
a. Maladie
hémorroïdaire
·
2 premiers
stades traitement médical
·
3ième
stade : traitement médical +/- chirurgie
·
Stade 4 :
chirurgie
b. Tumeurs
colorectales
·
Traitement
chirurgical (résection) ou endoscopique (polypectomie)
c. Angiodysplasie
·
Traitement par
coagulation ou à la pince bipolaire
·
Résection
chirurgicale
