Lithiase
de la voie biliaire principale
LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Signes-Diagnostic-Traitement
Présence d’un ou de
plusieurs calculs dans la voie biliaire principale.
·
Complication de
la lithiase vésiculaire
Il s’agit de l’infection de la voie biliaire
principale et de son contenu due à un calcul.
Ils se résument aux 3 clochers de VILLARD et PERRIN ou triade de CHARCOT : c’est
l’apparition dans l’ordre d’une douleur de l’hypochondre droit, d’une fièvre et
d’un ictère
·
Douleur de
l’hypochondre droit qui revêt les caractères de la colique hépatique
Douleur aiguë,
violente
de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
à type de torsion ou de broiement
volontiers nocturne
permanente à renforcement paroxystique
irradiant en hémi-ceinture ou en bretelle vers la
pointe de l’omoplate droite
dure quelques minutes à quelques heures
inhibe l’inspiration profonde
classiquement déclenchée par un repas gras
s’accompagne de nausées, vomissements
·
Fièvre 39 – 40°C
D’allure septicémique
Apparaît quelques heures après la douleur
·
Ictère apparaît 24 à 48 heures après le
début de la douleur
Présente des rémissions
Urines foncées et mousseuses
Selles partiellement ou complètement décolorées
La palpation retrouve
·
Une douleur de
l’hypochondre droit
·
Une défense
·
Une hépatomégalie
sans grosse vésicule
a.
Biologie
·
Numération
formule et sanguine : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
·
Taux de
prothrombine effondré, corrigé par l’administration de vitamine K : test de KOHLER positif
·
Cytolyse
hépatique élévation des transaminases
sériques : ASAT et ALAT
Elévation des gamma-Glutamyl transférases
·
Syndrome de
cholestase élévation de la bilirubinémie
avec augmentation de la bilirubine
Conjuguée
Elévation des phosphatases alcalines
Elévation des gamma-Glutamyl transférases
·
Hémocultures
systématiques
·
Dosage de la
lipasémie
b.
Imagerie
·
Echographie
abdominale présence d’un ou
plusieurs calculs dans le cholédoque
Dilatation du cholédoque avec un diamètre > 8 mm
Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec
images hypo-échogènes intra-hépatiques tubulaires dites « en canon de fusil »
Vésicule biliaire est scléro-atrophiée
Recherche de calculs dans la vésicule biliaire
Recherche d’anomalie du pancréas
·
Scanner abdominal dilatation du cholédoque
Image spontanément hyper-dense au sein du cholédoque
·
Cholangio-IRM si
obstacle non visualisé ni à l’échographie abdominale ni au scanner abdominal ou
si suspicion de cancer de la voie biliaire associé.
a.
Eléments de surveillance
b.
Modalités évolutives
·
Favorable sous
traitement, médico-chirurgical, précoce et bien conduit.
·
Ailleurs, elle se
fait vers des complications
Angiocholite aiguë suppurée Syndrome infectieux sévère
Abcès
biliaires
Angiocholite aiguë ictéro-urémigène Choc septique
Insuffisance
rénale aiguë
Pancréatite aiguë biliaire
Cirrhose biliaire secondaire
a.
Formes atypiques ou incomplètes
Douleurs, fièvre et ictère apparaissent dans un autre
ordre que la chronologie classique.
Ils peuvent être dissociés avec des formes
douloureuses pures, fébriles pures ou ictériques pures.
b.
Formes asymptomatiques
Découvertes lors d’une cholangiographie per-opératoire
ou à l’occasion d’une cholécystectomie.
a. Lithiase intrahépatique
La cholangiographie peropératoire avec une
opacification systématique des voies biliaires intrahépatiques lors de toute
intervention biliaire.
b. Calcul enclavé dans l’ampoule de VATER
Il se révèle volontiers sur un mode ictérique
pseudo-néoplasique ; parfois pancréatique.
c.
Empierrement
cholédocien
Souvent
asymptomatique, il est l’apanage de la femme âgée.
a. Lithiase résiduelle
Lithiase
biliaire persistant après un geste chirurgical ayant porté sur les voies biliaires,
à différencier de la récidive.
La cholangiographie peropératoire a pour but,
entre autres, d’éviter la lithiase résiduelle.
Elle peut être diagnostiquée en postopératoire
immédiat, éventuellement par une opacification.
b. Lithiase cholédocienne de l’enfant
Elle fait rechercher une anémie hémolytique
congénitale ou une malformation des voies
biliaires.
Clinique : 3 clochers de VILLARD et PERRIN ou triade
de CHARCOT
Paraclinique Test de KOHLER positif
Syndrome de cytolyse hépatique
Syndrome de choléstase
·
Les lithiases cholestéroliques
Age
Sexe féminin
Prédisposition familiale et
génétique
Obésité
Régime hypercalorique
Nutrition parentérale
Prise d’oestrogènes
Résections iléales
Maladie de CROHN
·
Les lithiases pigmentaires
Les maladies hémolytiques :
la drépanocytose, la thalassémie…
La cirrhose hépatique
Obstructions ou sténoses des
voies biliaires
Anastomoses bilio-digestives
·
Les lithiases cholestéroliques
Pures :
radio-transparentes, blanches, molles et friables
Mixtes : jaunâtres,
radio-opaques et dures
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Les lithiases pigmentaires
Noires : radio-opaques,
dures et irrégulières
Brunes : radio-opaques,
molles et friables
·
Exérèse du calcul
·
Lutter contre la
douleur et l’infection
·
Prévenir sinon
prendre en charge les récidives et les complications
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Hospitalisation
·
Patient au repos,
à jeûn
·
Moyens de
réanimation
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Vitamine K1
·
Anti-spasmodiques :
Phloroglucinol (Spasfon*) 1 ampoule de 40 mg x 3 / jr
·
Antalgiques :
Paracétamol (Perfalgan*) 1g x 4 / jr
·
Antibiotiques Amoxicilline-Acide clavulanique
(Augmentin*) 1g x 3 / jr
Ofloxacine 200 mg x 2 / jr
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Sphinctérotomie
endoscopique
·
Voies
d’abord : coelioscopie ou laparotomie
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Cholécystectomie
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Cholangiographie
per-opératoire
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Cholédocotomie
·
Cholédocoscopie
·
Mise en place d’un drain de KEHR (extraction au bout de
3 semaines)
·
Extraction de
calcul
Toujours hospitalisation et
traitement médical.
·
Lithiase du
cholédoque sans signe de gravité
Soit cholécystectomie et
cholédocotomie
Soit sphinctérotomie
endoscopique et cholécystectomie coelioscopique
·
Angiocholite
aiguë grave ou pancréatite aiguë biliaire grave
Moyens de réanimation
Sphinctérotomie endoscopique
en urgence puis cholécystectomie à froid
