lundi 25 janvier 2016

Abcès du poumon

Abcès du poumon
 
 
ABCES DU POUMON
Signes-Diagnostic-Traitement
 
 
Suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée en plein parenchyme pulmonaire par une infection aiguë, non tuberculeuse.
 
·         Maladie de l’adulte, grave chez le nourrisson
·         Prédominance masculine
·         Les antibiotiques ont modifié la fréquence, transformé l’aspect clinique et l’évolution autrefois redoutable
 
 
Il évolue en 3 phases
Elle réalise un tableau de pneumopathie aiguë fébrile, de début brutal avec
a.      Signes cliniques
·         Signes fonctionnels
Douleur thoracique uni-latérale, fixe, à type de point de côté, sourde, persistante
Dyspnée d’intensité variable à type de polypnée superficielle
Toux sèche, ou ramenant rarement une expectoration muqueuse
·         Signes généraux
Fièvre élevée
AEG
·         Signes physiques, pauvres
b.      Signes paracliniques
·         NFS : hyperleucocytose importante à PNN, parfois une myélémie
·         Radiographie du thorax : opacité parenchymateuse mal systématisée
Entre J 8 et J 10 d’évolution
C’est le rejet brutal par la bouche d’une grande quantité de pus franc, au cours d’un effort de toux, lié à une rupture brutale de la collection dans une bronche.
Précédée de prodromes à type de fétidité de l’haleine et de douleurs thoraciques déchirantes.
Bien souvent, la vomique est nummulaire et fractionnée dans la journée, donnant des crachats fétides étalés dans le nycthémère.
Entre J 10 et J 15 d’évolution, elle réalise un tableau de suppuration profonde
a.      Signes cliniques
·         Signes fonctionnels
Toux avec expectoration purulente, à recueillir dans un verre gradué, caractérisé par
            Son abondance : dresser une courbe quotidienne
            Son aspect : pus franc, souvent mêlé à du mucus
            Son odeur fétide
·         Signes généraux
Fièvre oscillante à 38 – 39°c
AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement, faciès terreux
·         Signes physiques
Syndrome de condensation pulmonaire avec une discrète augmentation des vibrations vocales, matité fixe élastique, diminution du murmure vésiculaire, râles sous-crépitants, souffle cavitaire
b.      Signes paracliniques
·         Biologie
NFS : Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
VS très accélérée
·         Bactériologie
ECBE après lavage de la bouche par un désinfectant et avant toute antibiothérapie, montre des polynucléaires neutrophiles et le les germes responsables ; permet de faire l’antibiogramme.
·         Radiographie du thorax de face et de profil
·         Ponction trans-trachéale : pour éviter la contamination par les germes de la sphère ORL
·         Autres, à visée étiologique
Hémocultures répétées
Fibroscopie bronchique
Radiographie des sinus
TDM thoracique
EFR
Recherche d’Ag dans les urines
Glycémie à jeûn
Exploration de la fonction hépatique
Alcoolisme
a.      EDS
·         Cliniques : constantes, courbe d’expectoration, état général, examen cardio-pulmonaire
·         Paracliniques : NFS, VS, radiographie du thorax, hémoculture
b.      ME
·         Le plus souvent favorable en quelques semaines, le nettoyage radiologique est en retard par rapport à la clinique avec restitution anatomo-radiologique complète ; ou persistance d’une fine image stellaire ou linéaire, ou d’une cavité résiduelle sans condensation péricavitaire.
·         Des complications sont possibles
Locales    pleurésies séro-fibrineuses réactionnelles ou purulentes
                Dilatation de bronches
                Greffe aspergillaire
                Abcès dans un autre territoire
Générales            Septicémie
                            Septico-pyohémie
                            Abcès du cerveau
                            Rhumatisme du cerveau
Chronicité : exceptionnelle, du fait d’un traitement tardif, insuffisant ou mal adapté.
                Persistance d’une expectoration purulente
                Fièvre modérée
                        Radiographie du thorax : cavité à bords irréguliers, épais, à contenu
inhomogène : cavité résiduelle détergée
 
·         Formes sub-aiguës : décapitées par une antibiothérapie
·         Formes sur-aiguës : avec métastase septique + choc infectieux ; observées chez les éthyliques et les immunodéprimés.
En rapport avec une cause locoèrégionale (cancer, sténose, tuberculose pulmonaire) ; les foyers sont contigus d’où l’intérêt d’une fibroscopie bronchique avec biopsies.
·         Côté droit, paraît plus souvent touché
·         Abcès du lobe             supérieur, souvent d’origine septicémique, se draine bien
Moyen, rare, se draine mal
Inférieur, se complique souvent de bronchectasies
·         Abcès à pneumocoque : âges extrêmes, d’où leur gravité
·         Abcès à staphylocoque : Staphylococcies pleuro-pulmonaires : pneumopathies bulleuses extensives (broncho-alvéolites nécrosantes, rapidement extensives, parfois gravissimes)
Surtout chez le nourrisson.
Urgence pédiatrique, entrant dans le cadre des infections respiratoires aiguës basses
Clinique          AEG
Syndrome de détresse respiratoire
Diarrhée + météorisme et distension abdominaux
Paraclinique  
Radiographie du thorax         parenchyme (opacités inhomogènes, images hydro-aériques,
bulles extensives et compressives)
plèvre (pleurésie purulente, pyopneumothorax)
Biologie
Hyperleucocytose à PNN, VS accélérée, hémocultures positives
L’inoculation se fait par voie hématogène avec porte d’entrée cutanée ou par inhalation.
·         Abcès à anaérobie : éthylique avec mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ce sont des abcès multiples avec expectorations fétides et une nécrose tissulaire importante.
·         Abcès à Klebsiella pneumoniae : sujets avec débilité alcoolo-tabagique. Expectorations souvent hémoptoïques, nécrose importante on parle de pneumonie disséquante et fréquemment associé à une atteinte pleurale.
·         Autres             Abcès amibien : vomique de pus chocolat, stérile, non fétide
Abcès à streptocoque
 
 
·         Phase de foyer fermé : tableau de pneumopathie aiguë fébrile à début brutal
·         Vomique
·         Phase de foyer ouvert : tableau de suppuration profonde
NFS, VS, Bactériologie, Radiographie du thorax
 
Sujet de plus de 45 ans
Profession exposée et tabagisme
Diagnostic est porté à l’histologie
·         Suppurations bronchiques : bronchites chroniques, dilatations de bronches
·         Kystes hydatiques rompus ou sur infectés
 
Klebsiella pneumoniae                                         Staphylococcus aureus
Haemophylus influenzae                                      Streptococcus pneumoniae
Dentaire                                                               Cutanée
Sinusienne                                                            Respiratoire
Insuffisance rénale chronique                              Diabète
Tabagisme                                                            Ethylisme
Immunodépression                                               Dénutrition
Corticothérapie au long cours                             Gastro-intestinale (si abcès du sein)
Iatrogène
Nourrisson (hypotrophie fœtale, prématuré, mucoviscidose, agammaglobulinémie, malformations pulmonaires)
 
 
Stériliser le foyer infectieux
Prévenir sinon PEC les complications
 
·         Repos au lit
·         Arrêt du tabac et de l’alcool
·         Alimentation équilibrée
Précoce, après prélèvement bactériologique, initialement probabiliste et secondairement adaptée à l’antibiogramme
·         Pénicilline G : 10 à 30 M/j en perfusion
·         Métronidazole : 2 à 3 g/j en perfusion
·         Associations           Céphalosporines + Aminosides
Béta-lactamines + Aminosides
Macrolides + Aminosides
Pendant 6 à 8 semaines avec 15 jours d’apyrexie stable
·         Moyens de réanimation
·         Ré-équilibration hydro-électrolytique
·         Transfusion isogroupe iso-Rh
·         Vitaminothérapie
·         Kinésithérapie respiratoire
·         Drainage pleural
·         Décompression
 
·         Si anaérobie suspectée (germes les plus fréquents) : Péni G ou Métronidazole
·         Si staphylocoque ou BGN : associations
·         Nourrisson : associations