Hémorragies digestives hautes

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

Diagnostic-Traitement

L’hémorragie digestive haute est une déperdition de sang épanché dans le tube digestif, pouvant être extériorisé ou non, par les orifices naturels, dont l’origine se situe en amont de l’angle duodéno-jéjunal ou angle de TREITZ.

B. Intérêt

· Urgence médico-chirurgicale ;

· Les plus fréquentes des hémorragies digestives ;

· Etiologies multiples, dominées par l’ulcère gastro-duodénal et la rupture des varices

Œsophagiennes ;

· Grave, pouvant engager le pronostic vital ;

· Prise en charge pluri-disciplinaire.

II. DIAGNOSTIC

A. Diagnostic positif

1. CDD

· Hématémèse : rejet par la bouche de sang rouge, non aéré, souvent mêlé à des débris alimentaires, à l’occasion d’un effort de vomissement ;

· Méléna : émission, par l’anus, de sang noir, digéré ; avec des selles noires, poisseuses et nauséabondes, collant au vase, ressemblant à du « goudron » en amont de l’angle colique droit ;

· Hémorragie digestive occulte : Pas d’extériorisation visible ;

· Anémie aiguë ou chronique : syndrome anémique.

2. Examen clinique

a. Evaluer le terrain

· Age physiologique ˃ 60 ans

· Tares associées : insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose

· Traitement par béta-bloquants peut masquer une tachycardie

b. Apprécier l’abondance

· Hématémèse de petite abondance ou minime

Au maximum, c’est une hémorragie digestive découverte lors de la pause d’une sonde gastrique.

· Hématémèse de moyenne abondance

· Hématémèse de grande abondance

Souvent associée à une rectorragie.

D’emblée, le malade est en état de choc hémorragique, voire dans le coma.

Une réanimation intensive ne permet pas toujours d’éviter une issue fatale.

c. Rechercher de signes de gravité

Ce sont les signes de choc.

Examen complet des autres appareils et systèmes. Le toucher rectal est systématique.

3. Gestes d’urgence

a. Hospitalisation et mise en condition

b. Moyens de réanimation

· Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre

Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de plaquettes)

Remplissage vasculaire (macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine (taux d’Hb ˃ 7 g/dl, ˃ 10 g/dl chez le sujet âgé ou en cas de pathologie sous-jacente)) ;

· Pose de sonde naso-gastrique (non systématique)

Confirme le diagnostic (en cas de doute)

Permet le lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un

liquide clair ;

Prévient l’inhalation en cas de trouble de la conscience

· Sonde urinaire, pour surveiller la diurèse

· Libérer les voies aériennes supérieures avec oxygénothérapie (au besoin) à raison de 4 l/min et SpO₂ > 92 %

Discuter une intubation si trouble de la conscience

4. Examens paracliniques

a. Biologie

· NFS

· Bilan d’hémostase : TP, TCA, INR

· Bilan pré-tranfusionnel : GSRh, RAI

· Bilan rénal

b. FOGD

En urgence dans les 6 premières heures (si signes de gravité) ou dans les 24 premières heures ; après un lavage gastrique ou injection d’érythromycine 250 mg IV (30-60 min avant).

· Chez un malade conscient

Avec état hémodynamique stable

Et une fonction respiratoire contrôlée,

Sinon intuber et ventiler le malade,

· A visée Pronostique (Score de ROCKALL)

Etiologique

Et parfois thérapeutique

c. Artériographie coelio-mésentérique

Elle pourra être discutée, avec éventuelle embolisation.

5. Eléments de surveillance

a. Eléments de surveillance

· Clinique Constantes (pouls, PA, température, diurèse, scope)

Conscience

Entrées : perfusions (type et horaire)

Sorties : diurèse, vomissements, aspiration gastrique

· Paraclinique Hématocrite

Ionogramme sanguin et urinaire

Créatininémie

Glycémie à jeun

Protidémie

GDS au besoin

b. Modalités évolutives

L’évolution favorable ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit. Elle sera fonction de l’étiologie.

B. Diagnostic différentiel

1. Devant une hématémèse

· Hémoptysie

· Epistaxis déglutie

2. Devant un méléna

Une coloration noire des selles par

· Des médicaments : sels de fer, charbon animal

· Des aliments : épinards, betteraves

C. Diagnostic étiologique

1. Enquête étiologique

a. Interrogatoire

· Etat civil

· Date de début, modalités évolutives, abondance

· Eventuels épisodes antérieurs

· Antécédents d’UGD,

de douleur d’allure ulcéreuse,

de prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine), corticoïdes,

AVK

· Notion de maladie hépatique ou d’http

· Intervention sur l’aorte

b. Examen physique

Recherche de signes d’HTP,

d’insuffisance hépato-cellulaire,

une hépatomégalie,

des signes d’alcoolisme.

Recherche de cicatrices abdominales.

c. Examens complémentaires

· NFS

· Bilan pré-opératoire

2. Etiologies

a. Sans rapport avec une gastropathie d’hypertension portale

· UDG : fréquent. L’HDH d’origine ulcéreuse s’arrête spontanément dans 80 % des cas et récidives (surviennent 9 fois sur 10 dans les 3 jours suivant l’épisode initial) dans 20 % des cas.

Classification de FORREST

Stade	Aspect endoscopique	Prévalence	Risque de récidive hémorragique à 48 heures
Ia	Saignement actif Jet artériel	10	90 %
Ib	En nappe	10	10 %
IIa	Saignement récent Vaisseau visible	20	50 %
IIb	Caillot adhérent	20	20 %
IIc	Tache pigmentée	10	5 %
III	Ulcère propre	30	2%

· Ulcérations gastro-duodénales

· Syndrome de MALLORY-WEISS : Déchirure linéaire longitudinale de la muqueuse du bas œsophage secondaire à des vomissements.

Homme d’âge moyen, volontiers éthylique

Vomissements répétés, alimentaires ou bilieux puis hématémèse d’abondance variable

Diagnostic par endoscopie digestive haute qui montre une ulcération linéaire (1-2 cm) située au niveau du bas œsophage

Evolution favorable

· Oesophagite peptique

· Tumeurs malignes ou bénignes

b. En rapport avec une gastropathie d’hypertension portale

· Rupture de varices oesophagiennes

· Rupture de varices cardio-tubérositaires

FOGD visualise les varices Stade 1 : varices s’effaçant à l’insufflation

Stade 2 Varices ne s’effaçant pas à l’insufflation

Avec intervalle de muqueuse saine

Non confluentes

Stade 3 Varices ne s’effaçant pas à l’insufflation

Sans intervalle de muqueuse saine

Confluentes

L’hémorragie s’arrête spontanément chez 2/3 des patients.

c. Autres

· Hernies hiatales compliquées

· Oesophagite peptique ulcérée

· Ulcère de DIEULAFOY : ulcération sous-cardiale touchant la muqueuse et la sous-muqueuse, au fond de laquelle se trouve une artériole large et tortueuse.

Clinique : Homme âgé, hémorragie souvent massive

Endoscopie : localisation gastrique est la plus fréquente, saignement actif une fois sur 2.

· Tumeurs oesophagiennes, gastriques, duodénales

· Angiomes et angiodysplasies gastriques ou duodénales

· Ampullome vatérien

· Wirsungorragie

· Hémobilie

III. TRAITEMENT

A. Buts

· Arrêter l’hémorragie

· Traiter la cause

· Eviter sinon prendre en charge les récidives et les complications

B. Moyens

1. Hospitalisation et mise en condition

2. Mesures hygiéno-diététiques

· Arrêt des médicaments gastro et hépato-toxiques

· Arrêt de l’éthylisme

3. Moyens de réanimation

4. Moyens médicaux

· Terlipressine et somatostatine et dérivés

· Anti-émétiques

· Antalgiques

· Anti-sécrétoires en intra-veineuse à forte dose à raison de 80 mg/j d’oméprazole

pendant 3 jours puis relais per os

· Béta-bloquants non cardio-sélectifs

· Traitement éradicateur de Helicobacter pylori

5. Sonde de tamponnement de SENGSTAKEN-BLACKMORE ou de LINTON

· Sonde à ballonnet comprimant les varices.

· Solutions d’attente en cas d’hémorragie incontrôlable.

6. Moyens endoscopiques

· Ligature de varices oesophagiennes : strangulation par un élastique de la varice avec interruption du flux sanguin et thrombose locale.

· Sclérose : injection intra et péri-variqueuse d’un agent sclérosant qui induit une thrombose et une réaction inflammatoire conduisant à la fibrose.

· Clip hémostatique

· Injection d’adrénaline diluée

· Electrocoagulation

· Laser

· Pince bipolaire

7. Traitement chirurgical

· Anastomose porto-systémique par voie trans-jugulaire (TIPS)

· Duodénotomie antérieure + ligature de l’artère gastro-duodénale + suture directe de l’ulcère.

· Vagotomie-antrectomie emportant l’ulcère

· Résection-suture de l’ulcère

· Gastrectomie partielle

· Colectomie segmentaire

· Examen anatomopathologique

C. Indications

Toujours hospitalisation et moyens de réanimation

1. UDG

· IPP : bolus de 80 mg, puis 8 mg/h pendant 72 h (FORREST I, Iia et IIb) relais per os double dose (FORREST IIc et III)

· Injection d’Adr, clip hémostatique ou thermocoagulation

· Si échec, suture de l’ulcère, résection, vagotomie ou ligature artérielle

· Traitement éradicateur d’Hp à distance

2. RVO

· Traitement médical en urgence par vaso-actifs et endoscopique (ligature ou sclérose des varices)

· Si échec, pose d’un TIPS

· Sonde de BLACKMORE ++ et LINTON

· Complications associées : infection (anti-bioprophylaxie par fluoroquinolones), encéphalopathie hépatique (lactulose)

· Récidive fréquente, prévention par ligatures itératives ou béta-bloquants non cardio-sélectifs

3. Syndrome de MALLORY-WEISS

· IPP et anti-émétiques

· +/- traitement endoscopique

CONCLUSION

REFERENCES

KB Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive, VG Edition, Edition 2014

ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2ème édition - Partie « Connaissances » - Octobre 2012 © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson

La collection Hippocrate

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mardi 24 janvier 2017

Hémorragies digestives hautes

CONCLUSION

REFERENCES

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