mardi 17 février 2015

Lithiase de la voie biliaire principale

Lithiase de la voie biliaire principale




LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Signes-Diagnostic-Traitement


Présence d’un ou de plusieurs calculs dans la voie biliaire principale.

·         Complication de la lithiase vésiculaire



Il s’agit de l’infection de la voie biliaire principale et de son contenu due à un calcul.
Ils se résument aux 3 clochers de VILLARD et PERRIN ou triade de CHARCOT : c’est l’apparition dans l’ordre d’une douleur de l’hypochondre droit, d’une fièvre et d’un ictère
·         Douleur de l’hypochondre droit qui revêt les caractères de la colique hépatique
Douleur           aiguë, violente
de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
à type de torsion ou de broiement
volontiers nocturne
permanente à renforcement paroxystique
irradiant en hémi-ceinture ou en bretelle vers la pointe de l’omoplate droite
dure quelques minutes à quelques heures
inhibe l’inspiration profonde
classiquement déclenchée par un repas gras
s’accompagne de nausées, vomissements
·         Fièvre              39 – 40°C
D’allure septicémique
Apparaît quelques heures après la douleur
·         Ictère              apparaît 24 à 48 heures après le début de la douleur
Présente des rémissions
Urines foncées et mousseuses
Selles partiellement ou complètement décolorées
La palpation retrouve
·         Une douleur de l’hypochondre droit
·         Une défense
·         Une hépatomégalie sans grosse vésicule
a.      Biologie
·         Numération formule et sanguine : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
·         Taux de prothrombine effondré, corrigé par l’administration de vitamine K : test de KOHLER positif
·         Cytolyse hépatique     élévation des transaminases sériques : ASAT et ALAT
Elévation des gamma-Glutamyl transférases
·         Syndrome de cholestase        élévation de la bilirubinémie avec augmentation de la bilirubine
Conjuguée
Elévation des phosphatases alcalines
Elévation des gamma-Glutamyl transférases
·         Hémocultures systématiques
·         Dosage de la lipasémie
b.      Imagerie
·         Echographie abdominale       présence d’un ou plusieurs calculs dans le cholédoque
Dilatation du cholédoque avec un diamètre > 8 mm
Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec images hypo-échogènes intra-hépatiques tubulaires dites « en canon de fusil »
Vésicule biliaire est scléro-atrophiée
Recherche de calculs dans la vésicule biliaire
Recherche d’anomalie du pancréas
·         Scanner abdominal    dilatation du cholédoque
Image spontanément hyper-dense au sein du cholédoque
·         Cholangio-IRM si obstacle non visualisé ni à l’échographie abdominale ni au scanner abdominal ou si suspicion de cancer de la voie biliaire associé.
a.      Eléments de surveillance
b.      Modalités évolutives
·         Favorable sous traitement, médico-chirurgical, précoce et bien conduit.
·         Ailleurs, elle se fait vers des complications
Angiocholite aiguë suppurée             Syndrome infectieux sévère
                                                           Abcès biliaires
Angiocholite aiguë ictéro-urémigène           Choc septique
                                                                       Insuffisance rénale aiguë
Pancréatite aiguë biliaire
Cirrhose biliaire secondaire

a.      Formes atypiques ou incomplètes
Douleurs, fièvre et ictère apparaissent dans un autre ordre que la chronologie classique.
Ils peuvent être dissociés avec des formes douloureuses pures, fébriles pures ou ictériques pures.
b.      Formes asymptomatiques
Découvertes lors d’une cholangiographie per-opératoire ou à l’occasion d’une cholécystectomie.
a.      Lithiase intrahépatique
La cholangiographie peropératoire avec une opacification systématique des voies biliaires intrahépatiques lors de toute intervention biliaire.
b.      Calcul enclavé dans l’ampoule de VATER
Il se révèle volontiers sur un mode ictérique pseudo-néoplasique ; parfois pancréatique.
c.       Empierrement cholédocien
Souvent asymptomatique, il est l’apanage de la femme âgée.

a.      Lithiase résiduelle
Lithiase biliaire persistant après un geste chirurgical ayant porté sur les voies biliaires, à différencier de la récidive.
La cholangiographie peropératoire a pour but, entre autres, d’éviter la lithiase résiduelle.
Elle peut être diagnostiquée en postopératoire immédiat, éventuellement par une opacification.
b.      Lithiase cholédocienne de l’enfant
Elle fait rechercher une anémie hémolytique congénitale ou une malformation des voies
biliaires.


Clinique : 3 clochers de VILLARD et PERRIN ou triade de CHARCOT 
Paraclinique             Test de KOHLER positif
                                 Syndrome de cytolyse hépatique
                                 Syndrome de choléstase


·         Les lithiases cholestéroliques
Age
Sexe féminin
Prédisposition familiale et génétique
Obésité
Régime hypercalorique
Nutrition parentérale
Prise d’oestrogènes
Résections iléales
Maladie de CROHN
·         Les lithiases pigmentaires
Les maladies hémolytiques : la drépanocytose, la thalassémie…
La cirrhose hépatique
Obstructions ou sténoses des voies biliaires
Anastomoses bilio-digestives
·         Les lithiases cholestéroliques
Pures : radio-transparentes, blanches, molles et friables
Mixtes : jaunâtres, radio-opaques et dures
·         Les lithiases pigmentaires
Noires : radio-opaques, dures et irrégulières
Brunes : radio-opaques, molles et friables


·         Exérèse du calcul
·         Lutter contre la douleur et l’infection
·         Prévenir sinon prendre en charge les récidives et les complications

·         Hospitalisation
·         Patient au repos, à jeûn
·         Moyens de réanimation
·         Vitamine K1
·         Anti-spasmodiques : Phloroglucinol (Spasfon*) 1 ampoule de 40 mg x 3 / jr
·         Antalgiques : Paracétamol (Perfalgan*) 1g x 4 / jr
·         Antibiotiques              Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin*) 1g x 3 / jr
Ofloxacine 200 mg x 2 / jr
·         Sphinctérotomie endoscopique
·         Voies d’abord : coelioscopie ou laparotomie
·         Cholécystectomie
·         Cholangiographie per-opératoire
·         Cholédocotomie
·         Cholédocoscopie
·         Mise en place d’un drain de KEHR (extraction au bout de 3 semaines)
·         Extraction de calcul

Toujours hospitalisation et traitement médical.
·         Lithiase du cholédoque sans signe de gravité
Soit cholécystectomie et cholédocotomie
Soit sphinctérotomie endoscopique et cholécystectomie coelioscopique
·         Angiocholite aiguë grave ou pancréatite aiguë biliaire grave
Moyens de réanimation
Sphinctérotomie endoscopique en urgence puis cholécystectomie à froid



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