samedi 17 octobre 2015

Hémorragies digestives


HEMORRAGIES DIGESTIVES







HEMORRAGIES DIGESTIVES
Diagnostic-Traitement



L’hémorragie digestive est une déperdition de sang épanché dans le tube digestif, pouvant être extériorisé ou non, par les orifices naturels.
On distingue            
·         Hémorragie digestive haute : si l’origine se situe en amont de l’angle duodéno-jéjunal ou angle de TREITZ
·         Hémorragie digestive basse : si l’origine se situe en aval de l’angle duodéno-jéjunal.

·         Urgence médico-chirurgicale
·         Les HD hautes sont plus fréquentes que les HD basses
·         Etiologies multiples, dominées         HD hautes       l’ulcère gastro-duodénal et la
La rupture des varices œsophagiennes
HD basses       les tumeurs colo-rectales
                       La maladie hémorroïdaire
·         L’hémorragie digestive engage le pronostic vital du patient
·         Prise en charge pluri-disciplinaire


a.      CDD
·         Hématémèse : rejet par la bouche de sang rouge, non aéré, souvent mêlé à des débris alimentaires, à l’occasion d’un effort de vomissement.
·         Méléna : émission, par l’anus, de sang noir, digéré ; avec des selles noires, poisseuses et nauséabondes, collant au vase, ressemblant à du « goudron »
En amont de l’angle colique droit.
·         Hémorragie digestive occulte : Pas d’extériorisation visible
Anémie aiguë ou chronique : syndrome anémique (pâleur- dyspnée-asthénie-souffle systolique fonctionnel à tous les foyers auscultatoires-céphalées-vertiges- tachycardie).
b.      Examen clinique
·         Evaluer le terrain
Age physiologique ˃ 60 ans
Tares associées : insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose
Traitement par béta-bloquants peut masquer une tachycardie
·         Apprécier l’abondance
Hématémèse de petite abondance ou minime
Au maximum, c’est une hémorragie digestive découverte lors de la pause d’une sonde gastrique.
Hématémèse de grande abondance
Souvent associée à une rectorragie.
D’emblée, le malade est en état de choc hémorragique, voire dans le coma.
Une réanimation intensive ne permet pas toujours d’éviter une issue fatale.
a.      Devant une hématémèse
·         Hémoptysie
·         Epistaxis déglutie
b.      Devant un méléna
Une coloration noire des selles par
          Des médicaments : sels de fer, charbon animal
       Des aliments : épinards, betteraves
a.      Moyens de réanimation
·         2 voies veineuses périphériques de bon calibre
                   Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de plaquettes)
Remplissage vasculaire (macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine (taux d’Hb ˃ 7 g/dl)
·         Sonde naso-gastrique
Confirme le diagnostic
Permet le lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un
liquide clair
·         Sonde urinaire, pour surveiller la diurèse
·         Libérer les voies aériennes supérieures avec oxygénothérapie à raison de 4 l/min
·         Discuter une intubation si trouble de la conscience
b.      Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
·         Après un lavage gastrique ou injection d’érythromycine 250 mg IV
·         Chez un malade         conscient
Avec état hémodynamique stable
Et une fonction respiratoire contrôlée,
Sinon intuber et ventiler le malade,
·         A visée            pronostique
                        Etiologique
                        Et thérapeutique

Classification de FORREST

Stade
Aspect endoscopique
Prévalence
Risque de récidive hémorragique à 48 heures
Ia
Saignement actif
     Jet artériel
10
90 %
Ib
     En nappe    
10
10 %
Iia
Saignement récent
     Vaisseau visible
20
50 %
IIb
     Caillot adhérent
20
20 %
IIc
     Tache pigmentée
10
5 %
III
Ulcère propre
30
2%


c.       Artériographie coelio-mésentérique
Elle pourra être discutée, avec éventuelle embolisation.
d.      Eléments de surveillance
·         Clinique          Constantes (pouls, PA, température, diurèse, scope)
            Conscience
            Entrées : perfusions (type et horaire)
            Sorties : diurèse, vomissements, aspiration gastrique
·         Paraclinique  Hématocrite
            Ionogramme sanguin et urinaire
            Créatininémie
            Glycémie à jeûn
            Protidémie
                               GDS au besoin
a.      Interrogatoire
·         Etat civil
·         Date de début, modalités évolutives, abondance
·         Eventuels épisodes antérieurs
·         Antécédents    d’UGD,
de douleur d’allure ulcéreuse,
de prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine), corticoïdes, AVK
·         Notion de maladie hépatique ou d’HTP
·         Intervention sur l’aorte
b.      Examen physique
Recherche de signes       d’HTP,
d’insuffisance hépato-cellulaire,
une hépatomégalie,
des signes d’alcoolisme.
c.       Examens complémentaires
·         NFS
·         RAI
·         Bilan pré-opératoire
d.      Etiologies
·         Sans rapport avec une gastropathie d’hypertension portale
UDG
Ulcérations gastro-duodénales
Syndrome de MALLORY-WEISS : Déchirure linéaire longitudinale de la muqueuse du bas œsophage secondaire à des vomissments
Oesophagite peptique
Tumeurs malignes ou bénignes
·         En rapport avec une gastropathie d’hypertension portale
Rupture de varices oesophagiennes
Rupture de varices cardio-tubérositaires
FOGD visualise les varices     Stade 1 : varices s’effaçant à l’insufflation
                                               Stade 2            varices ne s’effaçant pas à l’insufflation
                                                                       Avec intervalle de muqueuse saine
                                                                       Non confluentes
                                               Stade 3            varices ne s’effaçant pas à l’insufflation
                                                                       Sans intervalle de muqueuse saine
                                                                       confluentes
·         Autres             Hernies hiatales compliquées          
Oesophagite peptique ulcérée
Ulcère de DIEULAFOY : ulcération sous-cardiale touchant la muqueuse et la sous-muqueuse, au fond de laquelle se trouve une artériole large et tortueuse
                        Tumeurs oesophagiennes, gastriques, duodénales
                        Angiomes et angiodysplasies gastriques ou duodénales
Ampullome vatérien
Wirsungorragie
Hémobilie

a.      CDD
·         Rectorragie : émission de sang rouge par l’anus, mélangé ou non à des selles.
·         Hémorragie digestive occulte : Pas d’extériorisation visible
Anémie aiguë ou chronique : syndrome anémique
b.      Examen clinique
·         Evaluer le terrain
Age physiologique ˃ 60 ans
Tares associées : insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose
Traitement par béta-bloquants peut masquer une tachycardie
·         Apprécier l’abondance
Rectorragie de petite abondance ou minime
Surveillance et recherche étiologique.
Rectorragie de moyenne abondance
Rectorragie de grande abondance
D’emblée, le malade est en état de choc hémorragique, voire dans le coma.
·         Examen physique
La palpation de l’abdomen recherche une tumeur colique.
Recherche      des signes d’HTP,
une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER).
L’examen proctologique est essentiel : hémorroïdes, fissures, anites, rectites.
L’anuscopie et la rectoscopie font partie de l’examen clinique.
Les touchers pelviens sont systématiques : TV, TR (sang, tumeur ++).
a.      Moyens de réanimation
·         2 voies veineuses périphériques de bon calibre
                   Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de plaquettes)
Remplissage vasculaire (macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine (taux d’Hb ˃ 7 g/dl)
·         Sonde naso-gastrique
Confirme le diagnostic
Permet le lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un
liquide clair
·         Sonde urinaire, pour surveiller la diurèse
·         Libérer les voies aériennes supérieures avec oxygénothérapie à raison de 4 l/min
·         Discuter une intubation si trouble de la conscience
b.      Fibroscopie oeso-gastro-duodénale, afin d’éliminer une cause haute
c.       Eléments de surveillance
·         Clinique          Constantes (pouls, PA, température, diurèse, scope)
            Conscience
            Entrées : perfusions (type et horaire)
            Sorties : diurèse, vomissements, aspiration gastrique
·         Paraclinique  Hématocrite
            Ionogramme sanguin et urinaire
            Créatininémie
            Glycémie à jeûn
            Protidémie
                        GDS au besoin
a.      Enquête étiologique
·         Interrogatoire
Etat civil
Date de début, modalités évolutives, abondance
Notion de constipation
Circonstances de survenue    en dehors des selles
                                               Pendant les selles
                                               Juste après les selles
Manœuvres traumatiques endorectales
Troubles du transit
Syndrome rectal
·         Examen physique
La palpation de l’abdomen recherche une tumeur colique.
Recherche      des signes d’HTP,
une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER).
L’examen proctologique est essentiel : hémorroïdes, fissures, anites, rectites.
L’anuscopie fait partie de l’examen clinique.
Les touchers pelviens sont systématiques : TV, TR (sang, tumeur ++).
·         Examens complémentaires
Coloscopie totale, après préparation
Elle permet de visualiser la lésion, de réaliser des biopsies et parfois de poser une indication thérapeutique.
Angio-scanner abdominal
Artériographie coelio-mésentérique
Laparotomie exploratrice, discutée si cause évidente non retrouvée
b.      Etiologies
·         Lésions anales
Hémorroïdes
Fissure anale
Cancer de la marge anale
Lésions vénériennes
·         Lésions colo-rectales
Cancer colo-rectal
Diverticule colique (côlon droit + +)
Angiodysplasie colique
MICI
Recto-colite radique
Colite ischémique, infectieuse ou médicamenteuse
·         Lésions du grêle
Diverticule de MECKEL
Entérites ischémiques, inflammatoires, radiques, infectieuses
Tumeur du grêle
Angiodysplasie, hémorragie récidivante
Malformations vasculaires (Maladie de RENDU-OSLER ou d’EHLERS DANLOS)


·         Arrêter l’hémorragie
·         Traiter la cause
·         Eviter sinon prendre en charge les récidives et les complications
·         Arrêt des médicaments gastro et hépato-toxiques
·         Arrêt de l’éthylisme
·         Terlipressine et somatostatine et dérivés
·         Anti-émétiques
·         Antalgiques
·         Anti-sécrétoires          en intra-veineuse à forte dose à raison de 80 mg/j d’oméprazole pendant 3
                                   Jours puis relais per os
·         Béta-bloquants non cardio-sélectifs
·         Traitement éradicateur de Helicobacter pylori
Sonde à ballonnet comprimant les varices.
Solutions d’attente en cas d’hémorragie incontrôlable.
·         Ligature de varices oesophagiennes : strangulation par un élastique de la varice avec interruption du flux sanguin et thrombose locale.
·         Sclérose : injection intra et péri-variqueuse d’un agent sclérosant qui induit une thrombose et une réaction inflammatoire conduisant à la fibrose.
·         Clip hémostatique
·         Injection d’adrénaline diluée
·         Electrocoagulation
·         Laser
·         Pince bipolaire
·         Anastomose porto-systémique par voie trans-jugulaire (TIPS)
·         Duodénotomie antérieure + ligature de l’artère gastro-duodénale + suture directe de l’ulcère.
·         Vagotomie-antrectomie emportant l’ulcère
·         Résection-suture de l’ulcère
·         Gastrectomie partielle
·         Colectomie segmentaire
·         Examen anatomopathologique

Toujours hospitalisation et moyens de réanimation
a.      UDG
·         IPP
·         Injection d’Adr, clip hémostatique ou thermocoagulation
·         Si échec, suture de l’ulcère, résection, vagotomie ou ligature artérielle
·         Traitement éradicateur d’Hp à distance
b.      RVO
·         Traitement médical en urgence par vaso-actifs et endoscopique (ligature ou sclérose des varices)
·         Si échec, pose d’un TIPS
·         Sonde de BLACKMORE ++ et LINTON
·         Complications associées : infection (anti-bioprophylaxie par fluoroquinolones), encéphalopathie hépatique (lactulose)
·         Récidive fréquente, prévention par ligatures itératives ou béta-bloquants non cardio-sélectifs
c.       Sd de MALLORY-WEISS
·         IPP et anti-émétiques
·         +/- endoscopique
a.      Maladie hémorroïdaire
·         2 premiers stades traitement médical
·         3ième stade : traitement médical +/- chirurgie
·         Stade 4 : chirurgie
b.      Tumeurs colorectales
·         Traitement chirurgical (résection) ou endoscopique (polypectomie)
c.       Angiodysplasie
·         Traitement par coagulation ou à la pince bipolaire
·         Résection chirurgicale





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