lundi 30 mars 2015

Diaphragme

Diaphragme



DIAPHRAGME


Cloison musculo-aponévrotique divisant le tronc en 2 étages, le thorax en haut et l’abdomen en bas.

·         Muscle inspiratoire essentiel
·         Il peut être siège de traumatismes, de malformations


Large voûte, regardant en bas et en avant avec
·         Une portion antérieure          mobile,
sterno-costale,
presque horizontale,
évasée en 2 coupoles (droite et gauche) avec une dépression
médiane.
·         Une portion post        vertébrale,
presque verticale

Le diaphragme est formé par des muscles digastriques tendus  
les corps charnus périph
          Le centre tendineux

Le contour diaphragmatique se projette sur le gril costal +/- haut selon le temps respiratoires. Certains viscères sont thoraco-abdominaux et exposés lors des traumatismes de la région (rate, foie).

a.      Description
Nappe tendineuse, nacrée, en forme de trèfle
·         Le pédicule postérieur est remplacé par une large échancrure
·         La foliole antérieure est plus grande et allongée transversalement
·         Les folioles latérales sont allongées selon un axe oblique en arrière et en dehors
b.      Constitution, par 2 sortes de fibres
·         Fibres fondamentales constituent la direction des fibres charnues
·         Fibres d’association regroupées en 2 bandelettes
Bandelette semi-circulaire    supérieure,
bien visible à la face sup du diaphragme,
s’étend de la foliole antérieure à la foliole droite
en « éventail »
Bandelette semi-circulaire    inférieure,
bien visible à la face inférieure du diaphragme,
transversale de la foliole droite à la gauche.
Les fibres naissent du pourtour de l’orifice inférieur du thorax (sternum, 6 dernières côtes, colonne vertébrale) ; oblique en bas et en arrière ; du processus xiphoïde vers L3.
a.      Portion verticale ou lombaire
·         Piliers du diaphragme
Pilier droit      naît de la face antérieure des corps de L2 et L3 et des disques sus, sous et
inter-jacents ; rarement de L4
Il monte en avant un peu latéral ;
le bord médial, libre se recourbe en dedans et s’unit avec celui du côté
opposé : le ligament arqué médian.
Des fibres charnues, nées de ses faces et de son bord, forment un faisceau large et épais qui va se jeter sur l’échancrure post du centre tendineux.
Pilier gauche  moins étendu
                        Naït de L2 et des disques adjacents
Les 2 piliers délimitent des orifices importants
par leurs bords fibreux : le hiatus aortique
plus en avant par leurs fibres charnues interne : le hiatus oesophagien
Chaque pilier présente des interstices fibreux variables : le passage du nerf grand splanchnique, celui du cordon sympathique.
·         Ligament arqué médial
Il est tendu du flanc latéral du corps de L2 à la face antérieure du processus transverse de L1.
b.      Partie costale
·         Les insertions costales
Ils se font par 6 faisceaux charnus sur les 6 derniers arcs costaux. L’insertion est
            Chondrale sur les 7ième et 8ième arcs
            Chondro-costale sur le 9ième arc
            Costale sur les 10ième,11ième et 12ième côtes
·         Les arcades aponévrotiques
La 1ière unit les sommets de K 10 et K 11
La 2ième unit les sommets de K 11 et K 12
La 3ième ou ligament arqué latéral, unit le sommet de K 12 et celui du processus transverse de L 1.
·         Les fibres détachées
Elles naissent de la 3ième arcade, laissent une déhiscence à la partie moyenne : le hiatus costo-lombaire.
c.       Partie sternale
Elle est représentée par 2 faisceaux charnus, tendus entre la face postérieure du processus xiphoïde et le bord antérieur de la foliole antérieure du centre tendineux.
Portions sternale et costale sont séparées par une fente.

a.      Orifice de la veine cave inférieure (VCI)
·         Le plus large de tous, large de 3 à 4 cm
·         Fibreux
·         Inextensible
·         Ovalaire
·         En plein centre tendineux à hauteur de T 9
·         Limité par       en avant, la bandelette semi-circulaire inférieure
En arrière et en dedans, la bandelette semi-circulaire supérieure
·         Contient          VCI
+/- rameau abdominal du nerf phrénique droit
b.      Hiatus aortique
·         Fibreux
·         Inextensible
·         Ovalaire, à grand axe oblique en bas et en arrière
·         Médian ou un peu à gauche à hauteur de T 12
·         Limité par       en arrière, la face antérieure de T 11 et L 2
En avant et latéralement, le ligament arqué médian
·         Contient          Aorte, en avant
Canal thoracique, en arrière
c.       Hiatus oesophagien
·         Musculaire
·         Extensible
·         Contractile
·         Limité par l’entrecroisement des fibres charnues des piliers
·         Ovalaire à grand axe oblique en bas et en arrière
·         Large d’1 cm
·         A gauche de la ligne médiane à hauteur de T 10
·         Contient          œsophage
Vaisseaux et nerfs qui l’accompagnent (nerfs vagues, artérioles venues de l’artère gastrique gauche ou des artères phréniques, veines satellites tributaires du système cave ou du système porte).
L’orifice oesophagien paraît complètement fermé ; s’il est déhiscent, il peut favoriser une hernie hiatale.
Parfois, le hiatus est est unique, oeso-aortique.
a.      Au niveau du centre tendineux
L’orifice du rameau abdominal du nerf phrénique gauche.
b.      Au niveau de la portion postérieure
·         Dans l’orifice médial             le grand splanchnique
La racine médiale de la veine azygos, à droite
La veine hémi-azygos, à gauche
·         Dans l’orifice latéral              le petit splanchnique, souvent
Le splanchnique inférieur, parfois
La chaîne sympathique
·         Sous le ligament arqué médial : la veine lombaire ascendante
·         Dans le hiatus costo-lombaire : lymphatiques et tissu cellulaire
c.       Au niveau des portions sternale et costale
·         Entre les faisceaux chondro-costaux : nerfs inter-costaux postérieurs correspondants
·         Dans la fente entre portions sternale et costale
            la branche abdominale de l’artère thoracique
et quelques lymphatiques
·         Dans la fente médiane, rétro-xiphoïdien, entre les 2 faisceaux sternaux : aucun élément ; la ponction péricardique peut être pratiquée par cette voie.


Se font par l’intermédiaire du fascia endothoracique,  tapissant toute la face supérieure du diaphragme.
Il répond
·         au péricarde fibreux, à ses ligaments et à la face inférieure du cœur (foliole antérieure)
·         aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des poumons (folioles latérales)
Elle répond
·         Latéralement, en arrière, aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des poumons
·         l’espace infra-médiastinale postérieur contenant
la partie terminale de l’aorte thoracique,
le canal thoracique
les veines azygos
et le sympathique.

Ils se font par l’intermédiaire du péritoine, tapissant sa face inférieure sauf au niveau des faces postérieurs du foie et du fundus
Elle répond
·         A droite au foie,
·         à gauche         à la face postérieure de l’oesophage
au fundus
à la rate 
et l’angle colique gauche.
Tous ces viscères sont unis au diaphragme par des ligaments limitant des loges où peuvent se collecter les abcès sous-phréniques.
Elle répond
·         Latéralement : aux reins et aux surrénales
·         Dans la région médiane
en haut, à la région cœliaque avec  l’aorte  abdominale
la veine cave supérieure
lymphatiques et ganglions cœliaques du plexus solaire.
En bas, au bloc duodéno-pancréatique.


Elle reçoit
·         Les rameaux de l’artère musculo-phrénique 
·         L’artère phrénique supérieure
·         Des rameaux des 4 dernières artères inter-costales postérieures
Elle reçoit les artères phréniques.
Au total, ces vaisseaux très nombreux sont anastomosés dans l’épaisseur du diaphragme ; leur disposition radiée fait préférer, en chirurgie, les incisions radiées du diaphragme.

Satellites ou non des artères, elles se drainent pour la plupart dans les veines phréniques inférieures.

Il existe 2 réseaux d’origine
·         Le réseau sous-pleural (de la face supérieure) drainant la lymphe vers les nœuds lymphatiques
sternaux,
médiastinaux moyens et postérieurs,
lombaires
·         Le réseau sous-péritonéal (de la face inférieure) drainant la lymphe vers les nœuds lymphatiques
phréniques inférieurs et lombaires
sternaux
L’importance des connexions lymphatiques abdomino-thoraciques explique la propagation trans-diaphragmatique des processus tumorales ou infectieuses.

·         Les nerfs phréniques sont les seuls nerfs moteurs (chaque nerf innerve un hémi-diaphragme)
Le nerf phrénique droit avec 3 rameaux : antérieur, latéral et postérieur
                     Le nerf phrénique gauche ne présentant pas de ganglions
·         Les autres afférences sont très accessoires
les 6 derniers nerfs inter-costaux postérieurs, fournissant des filets sensitifs (péritoine et
plèvre)
le plexus solaire fournit l’innervation sympathique.


·         Radiographie du thorax
·         TDM thoraco-abdominale
·         IRM thoraco-abdominale
·         Mesure de la pression inspiratoire statique maximale
·         Mesure de la pression trans-diaphragmatique
·         Mesure de la pression trans-diaphragmatique maximale statique
·         EMG


Respiration paradoxale
·         Hernies diaphragmatiques
·         Contusions du diaphragme
·         Paralysie du diaphragme
·         Plicature du diaphragme
·         Ventilation non invasive, sur trachéotomie
·         Electro-stimulation diaphragmatique



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