Occlusions
intestinales aiguës
OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS
Signes-Diagnostic-Traitement
Arrêt plus ou moins complet
des matières et /ou des gaz entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus
par
obstruction (occlusion mécanique)
ou par
paralysie du péristaltisme intestinal (occlusion fonctionnelle).
·
Urgence médico-chirurgicale
·
Diagnostic
clinique
·
Etiologies
multiples
a. Signes
fonctionnels
·
douleur
abdominale progressive,
intermittente
(en spasme),
modérée
·
Vomissements
précoces, abondants et répétés
·
Arrêt tardif du
transit
b. Signes
généraux
Etat général conservé
initialement, état de choc tardif
c. Signes
physiques
·
Inspection météorisme abdominal précoce,
diffus,
discret
animé par
ondulations péristaltiques
spontanées ou provoquées par
la douleur ou une chiquenaude, parfois absent ;
recherche de cicatrices de
laparotomie ; une éventration
·
Palpation résistance élastique ;
pas de
contracture ;
pas de
défense ;
orifices
herniaires ?
·
Percussion tympanisme abdominal,
parfois
une matité déclive des flancs
·
Auscultation bruits hydro-aériques
ou
silence abdominal « sépulcral »
·
Touchers
pelviens : au toucher rectal le rectum est vide (+/- toucher vaginal).
Il existe des occlusions
hautes à ventre plat (jéjunum proximal).
a. Biologie
NFS, protidémie
Ionogramme sanguin
Fonction rénale
Bilan pré-opératoire
b. Imagerie
·
Radiographie de l’abdomen sans préparation
Effectuée en première
intention ;
Technique debout de face, centrée sur les coupoles
diaphragmatiques,
ou couché
de profil.
Résultats : confirme le
diagnostic de l’occlusion intestinale aiguë en révélant des niveaux
hydro-aériques (avec opacité basale à limite supérieure horizontale, surmontée
d'une
hyperclarté), multiples, centraux,
plus larges que hauts, disposés en
« terrasses étagées, tuyaux d'orgue, marche
d'escalier, en damier ou en arceau ».
·
Scanner abdominal avec injection de produit de
contraste
Examen de référence ;
en l’absence de contre-indications (allergie à l’iode ou insuffisance rénale).
Il pose le diagnostic en
montrant une distension intestinale localisée ou plus ou moins diffuse > 25 mm.
·
Transit à la gastrograffine (si contre-indication de
la baryte)
Intérêt
diagnostique et thérapeutique,
Visualise
l’obstruction et permet parfois de la lever.
·
Endoscopie diagnostique est contre-indiquée car le
risque de perforation est majeur.
a. EDS
Signes
cardinaux, constantes
b. ME
·
L’évolution
favorable ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit ; avec
reprise spontanée du transit intestinal.
·
En cas de retard
de diagnostique ou thérapeutique, l’évolution peut se faire vers des
complications à type d’ischémie, de nécrose voire de perforation intestinale.
Elles se traduisent par des signes de gravité :
L’état
général est très altéré avec état de choc et apparition d’une fièvre,
les
vomissements deviennent fécaloïdes,
les
douleurs abdominales deviennent très intenses,
le
météorisme abdominal devient le siège d’une défense abdominale.
La
biologie hyperleucocytose avec
élévation de la CRP ;
une
acidose métabolique,
une
augmentation des lactates.
L’ASP
peut retrouver un pneumopéritoine par perforation digestive.
Le
scanner abdominal retrouve les signes de souffrance digestive, à savoir :
un
épanchement péritonéal,
une
infiltration du mésentère,
un amincissement de la paroi
intestinale qui devient virtuelle et qui ne se rehausse pas après injection en
cas d’ischémie artérielle, un épaississement circonférentiel en cible de la
paroi intestinale ˃ 3 mm avec un rehaussement prolongé en cas d’ischémie
veineuse. En cas de nécrose digestive, il existe une pneumatose pariétale et
une aéroportie. En cas de perforation digestive, le scanner met en évidence un
pneumopéritoine.
Ces complications imposent
une exploration chirurgicale en urgence encadrée par une réanimation.
Arrêt des matières sans
arrêt des gaz
Vidange du segment
intestinal en aval de l’obstacle.
a. Clinique
·
Vomissements
tardifs, parfois fécaloïdes.
·
Arrêt du transit
net et précoce.
·
Météorisme
abdominal volumineux.
b. Paraclinique
·
ASP : Niveaux
hydro-aériques périphériques, moins nombreux, plus hauts que larges avec des
haustrations incomplètes.
·
Scanner abdominal
Diamètre du côlon ˃ 60 cm et
celui du caecum ˃ 10 cm expose à la perforation diastatique.
·
Lavement opaque aux hydro-solubles (gastrograffine ou
télébrix, si contre-indication à la baryte) Visualise l’obstruction et permet parfois de la lever.
a. Occlusions
par strangulation
·
Clinique douleur d’ischémie : aiguë
intense, permanente
Vomissements
précoces
Arrêt rapide
du transit
Etat de
choc précoce
Météorisme
abdominal asymétrique, immobile, tympanique réalisant le signe de
VON WAHL
Auscultation
silencieuse
·
Paraclinique ASP : niveaux hydro-aériques
Scanner
abdominal : distension intestinale avec syndrome jonctionnel (transition
entre intestin
dilaté et intestin plat)
Le risque de nécrose et de perforation est très
important.
b. Occlusions
fonctionnelles
·
Clinique douleur très progressive et discrète.
Vomissements
inconstants
Arrêt
rapide du transit
Auscultation silencieuse.
·
Paraclinique ASP : aéro-iléie ou aéro-colie.
Scanner
abdominal : distension intestinale sans syndrome jonctionnel, ni obstacle.
Syndrome occlusif avec les 4
signes cardinaux qui associent : douleur abdominale, vomissements,
arrêt des matières et gaz et météorisme abdominal.
·
IDM
·
La poussée d’ascite
·
Sténoses pyloro-duodénales
·
Dilatation aiguë de l’estomac
atonie
brutale de l’estomac classiquement liée au pincement du 3ième
duodénum entre
pédicule
mésentérique et aorte.
Douleurs
vives,
vomissements
souvent profus
et choc
avec tendance au collapsus,
altération
profonde de l’état général,
déshydratation,
position
genu pectorale antalgique.
·
Infarctus mésentérique : souffrance intestinale due à une baisse
brusque, primitive ou secondaire, organique ou fonctionnelle, intermittente ou
permanente de la circulation mésentérique.
a. Occlusions
hautes (grêle)
·
Par strangulation
Occlusions
sur brides,
hernies ou éventrations étranglées,
invagination intestinale aiguë,
diverticule
de MECKEL compliqué,
volvulus du grêle
·
Par obstruction
Iléus biliaire : il est
secondaire à la migration d’un volumineux calcul au travers d’une fistule
cholécysto ou cholédoco-duodénale dans l’intestin grêle où il bloque.
ASP : retrouve 3 signes inconstants niveaux hydro-aériques de type
grêleuse, une aérobilie et une calcification arrondie dans la fosse iliaque
droite.
Les corps
étrangers intra-grêliques
Les
tumeurs du grêle : rares
Le
bézoard,
la
carcinose péritonéale,
les
sténoses ischémiques ou post-radiques,
le paquet
d’ascaris
b. Occlusions
basses (colo-rectales)
·
Par strangulation
Volvulus
du côlon pelvien, du caecum ou du côlon transverse
Etranglement
colique dans une hernie diaphragmatique
·
Par obstruction
Le cancer
du côlon
les
tumeurs bénignes,
le
fécalome,
les corps
étrangers intra-rectaux,
les sténoses
inflammatoires ou post-radiques.
a. Occlusions
réflexes
·
Colique
néphrétique,
·
Colique
hépatique,
·
Iléus
post-opératoire
b. Occlusions
inflammatoires
·
Appendicite
méso-coeliaque
·
Pancréatite
aiguë,
·
Péritonites
occlusives,
·
Abcès intra-péritonéaux
·
La sigmoïdite
diverticulaire : réalise une occlusion fébrile avec empâtement douloureux
de la fosse iliaque gauche. Le scanner abdominal retrouve une sténose longue,
régulière, symétrique avec remaniement de la graisse péricolique.
c. Occlusions
par inerties
·
Le syndrome d’OGILVIE (pseudo-obstruction colique du sujet de la
soixantaine)
·
Causes
médicamenteuses : opiacés, anticholinergiques, antidépresseurs
·
Causes
métaboliques : hypokaliémies, acido-cétose diabétique
·
Causes
neurogènes : Maladie de
HIRSCHPRUNG, maladie de PARKINSON
·
Causes
endocriniennes : hypothyroïdie, hypoparathyroïdie
·
Lever l’obstacle
·
Rétablir le
transit
·
Eviter sinon PEC
les complications
·
Hospitalisation
en unité de soins intensifs ou en milieu chirurgical
·
Arrêt de
l’alimentation orale
·
2 voies veineuses
de bon calibre pour les prélèvements sanguins et le remplissage vasculaire par des
cristalloïdes et des électrolytiques (sérum salé isotonique) à raison de 40
cc/Kg ou les macromolécules à raison de 20 cc/Kg, voire sang total ;
·
sonde
urinaire ;
·
oxygénothérapie ;
·
Antibiothérapie
parentérale : ampicilline, métronidazole, gentamycine, Amoxicilline-Acide
clavulanique
·
Antalgiques :
paracétamol ;
·
Régulateur du
transit : trimébutine (Débridat*) ;
·
Antispasmodiques :
Phloroglucinol (Spasfon*)
·
Exsuflation
·
Détorsion
endoscopique, chirurgicale
·
Endoprothèse
(stent)
·
Extraction
·
Sections sur
brides
·
Résection
intestinale
·
Stomie :
iléostomie ou colostomie
·
Exérèse
·
Anastomose
·
Toilette et
drainage de la cavité péritonéale en cas de collection intra-abdominale ou de
péritonite associée
Traitement médical ou instrumental,
chirurgical seulement si complications.
·
Occlusion basse, sans perforation
Volvulus : détorsion
endoscopique
Tumeurs sténosantes :
stent
Corps étrangers :
extraction
·
Occlusion basse avec perforation ou si échec du
traitement instrumental : chirurgie
·
Occlusion haute : traitement chirurgical
Volvulus du grêle :
détorsion chirurgicale
Occlusion sur brides :
section de brides
Corps étrangers ou
calcul : entérotomie suivie de la suture intestinale
Sténose, tumeur sténosante
ou nécrose : résection intestinale suivie d’anastomose ou de stomie
Tumeur extrinsèque :
exérèse
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