Pleurésies
séro-fibrineuses
PLEURESIES SERO-FIBRINEUSES (EXSUDATIVES)
Signes-Diagnostic-Traitement
Collection
de liquide exsudatif, non purulent, libre ou cloisonné, dans la grande cavité
péritonéale ; en dehors de tout
traumatisme ou de toute manœuvre instrumentale.
·
Fréquentes
·
Etiologies
diverses dominées par la tuberculose, la polyarthrite rhumatoïde et les cancers
·
Sa forme
abondante est une urgence médicale
·
Diagnostic
étiologique repose sur la ponction pleurale et parfois la biopsie pleurale
·
Signes
fonctionnels : douleur thoracique, toux, dyspnée
·
Bilan d’une
maladie générale
·
Systématique à la
radiographie du thorax
a. Signes
fonctionnels
·
Douleur basithoracique ou sous-mamelonnaire
Lancinante
A type de point de côté
Irradiation postérieure ou
vers l’épaule homolatérale
Accentuée par la toux,
l’inspiration profonde et les changements de position
·
Toux sèche
Quinteuse
tenace
Déclenchée par les
changements de position
Majorée par la douleur
Calmée par le décubitus
latéral (sur le côté atteint)
·
Dyspnée à type de polypnée
superficielle
Dont l’intensité est
fonction de la rapidité de constitution de l’épanchement, de l’état du
parenchyme et respiratoire antérieur
b. Signes
généraux
Ils sont fonction de
l’étiologie :
·
Altération de
l’état général
·
Syndrome
infectieux
c. Signes
physiques
Syndrome d’épanchement
pleural liquidien
·
Inspection Patient en décubitus latéral (côté
malade)
En position assise,
diminution de l’ampliation thoracique
·
Palpation :
abolition des vibrations vocales sur toute la hauteur de l’épanchement
·
Percussio matité franche, hydrique, dite de
« bois », homogène, déclive
Skodisme ou « bruit skodique » : une résonance tympanique légère
produite par la percussion du sommet du poumon lors d'une pleurésie.
·
Auscultation abolition du murmure vésiculaire dans la
zone mate
Souffle pleurétique doux,
expiratoire
Souffle pleural
·
Pectoriloquie
aphone : transmission nette de la voie chuchotée
·
Egophonie
Au total, nous avons le trépied de GAILLARD : abolition des vibrations vocales,
matité franche hydrique, abolition du murmure vésiculaire.
L’examen sera complet en
insistant sur les examens cardiaque, spléno-ganglionnaire, péritonéal et
articulaire.
a. Biologie
Syndrome inflammatoire
biologique non spécifique
b. Radiographie
du thorax
·
Face Opacité basale,
Dense
Homogène
A limite supérieure nette,
concave vers le haut, tournant dans la région axillaire
Varie avec les changements
de position : courbe de DAMOISEAU
·
Profil Courbe parabolique de sommet axillaire
c. Ponction
pleurale
·
Technique :
ponctionnes en pleine matité, en rasant le bord supérieur de la côté
sous-jacente ;
·
Résultats affirme l’épanchement en ramenant un
liquide jaune citrin, +/- épais,
poisseux,
collant aux doigts du gant
Biochimie :
taux de protides > 30 g/l (exsudatif), parfois on s’aide des
critères de LIGHT LDH > 200 U/l
Protides
pleuraux/sériques > 0,5
LHD
pleuraux/sériques > 0,6
Cytologie
et bactériologie seront à visée étiologique
a. Eléments de
surveillance
·
Cliniques :
constantes (FR +++, pouls +++), examen pleuro-pulmonaire
·
Paracliniques :
radiographie du thorax
b. Modalités
évolutives
L’évolution est fonction de
l’étiologie. Elle est favorable sous traitement précoce et bien conduit.
Ailleurs elle peut se faire
vers des complications :
·
Récidives
·
Surinfections
·
Séquelles
pleurales (symphyse pleurale)
·
Pleurésie de
grande abondance
a. Pleurésie de
grande abondance
·
Urgence médicale
·
Tableau de
détresse respiratoire
·
Examen douleur thoracique vive, en « coup de poignard »
Voussure de l’hémithorax atteint, immobile
Trépied de
GAILLARD sur tout l’hémithorax
Parfois signes de compression
Absence de skodisme
·
Radiographie du
thorax : opacité dense, homogène, de tout l’hémithorax atteint avec
refoulement du médiastion du côté opposé.
b. Pleurésie de
petite abondance
·
Signes
fonctionnels discrets ou absents
·
Examen abolition des vibrations vocales
Sub-matité thoracique
Abolition du murmure
vésiculaire et frottements pleuraux sont évocateurs
·
Radiographie du
thorax : Comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique
a. Pleurésie
scissurale ou inter-lobaire
·
Douleur en « écharpe » unilatérale,
projetée sur la scissure
·
Trépied de GAILLARD « suspendu » entre 2 zones d’examen pleuro-pulmonaire normal
·
Radiographie du
thorax : opacité en fuseau ou en lentille biconvexe
b. Pleurésie
médiastinale
·
Douleur
rétro-sternale, dyspnée, dysphonie, hoquet, toux
·
Examen
pleuro-pulmonaire souvent normal
·
Radiographie du
thorax : Opacités floues, effaçant les bords su cœur, image en « sablier » ou parfois
opacité triangulaire à sommet hilaire et à base diaphragmatique
c. Pleurésie
diaphragmatique
·
Douleur intense,
hoquet
·
Radiographie du
thorax : Ascension d’une hémi-coupole diaphragmatique
d. Pleurésie
enkystée
Elles sont dues à des
adhérences pleurales.
·
Trépied de GAILLARD « suspendu », pouvant être associé à un frottement pleural et un
souffle pleurétique ;
·
Radiographie du
thorax : opacité dense, homogène, arrondie ou ovalaire, en plein
parenchyme pulmonaire
A à un sérite péritonéale ou
péricardique donnant à une polysérite.
·
Trépied de GAILLARD
·
Radiographie du
thorax
·
Ponction pleurale
pose le diagnostic
·
Syndrome
infectieux
·
Syndrome pleural Douleur thoracique + dyspnée + toux
productive
Trépied de GAILLARD + râles crépitants
·
Biologie hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles,
VS
accélérée
Hémocultures
positives
·
Radiographie du
thorax : opacité dense, homogène à limite supérieure floue sans ligne
bordante
·
Ponctions
pleurale : liquide purulent, riche en leucocytes et polynucléaires
neutrophiles altérés.
·
Même tableau
clinique (que l’exsudat) mais souvent bilatéral
·
Ponctions pleural macroscopie : liquide clair
Taux de protides < 20 g/l
·
Phase de foyer
fermé : tableau de bronchopneumopathie aiguë
·
Vomique :
pus franc fétide
·
Phase de foyer
ouvert : tableau de suppuration profonde + syndrome de condensation
pulmonaire
·
Syndrome d’épanchement
pleural gazeux
·
Radiographie du
thorax : hyperclarté périphérique, avasculaire
Syndrome pseudo-pleurétique de PINS
·
Anamnèse Etat civil (exposition à l’amiante)
Antécédents :
notion de contage tuberculeux, statut vaccinal (BCG)
Mode de
vie : tabac, alcool
·
Clinique :
examens cardiaque, spléno-ganglionnaire, péritonéal et articulaire
·
Paraclinique cytologie et bactériologie du liquide de
ponction pleurale
IDRT, Gen-Expert, ADA,
Quantiferon,
Marqueurs tumoraux
Scanner thoracique
Biopsie pleurale + étude
anapath
a. Pleurésies
infectieuses
·
Pleurésie tuberculeuse : secondaire à une PIT
Liquide de ponction pleurale macroscopie : jaune citrin
A prédominance
lymphocytaire
Recherche de BK
Ponction biopsie pleurale
avec examen direct et culture sur milieu
spécifique de LOWENSTEIN-JENSEN pose le diagnostic en montrant un granulome
épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséuse.
·
Pleurésie
bactérienne décapitée
Notion de prise d’antibiothérapie
Syndrome infectieux franc
avec hyperleucocytose à PNN
Existence d’un foyer
infectieux sous-jacent (DDB, atteinte parenchymateuse)
·
Pleurésie virale
Début brutal par un syndrome
infectieux
Leuconeutropénie
Epanchement lymphocytaire
b. Pleurésies
néoplasiques
·
Métastases
Installation insidieuse
Epanchement pleural
abondant, récidivant, séro-hémorragique ; cytologie anormale
Diagnostic repose sur la
ponction biopsie pleurale avec étude anatomopathologique
·
Cancer broncho-pulmonaire primitif
·
Mésothéliome pleural
Epanchement habituellement
bilatéral
Radiographie du thorax :
plèvre festonnée, mamellonée avec calcifications en « coquille d’œuf »
c. Autres
·
Collagénoses :
PR, lupus systémique
·
Embolie
pulmonaire
·
Idiopathiques
·
Tarir l’épanchement
·
Eviter sinon PEC
les complications
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Traiter la cause
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Médicaux Antibiotiques Anticoagulants
Anti-tuberculeux Immunosuppresseurs
Corticoïdes Chimiothérapie
adjuvant
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Instrumentaux :
ponction-talcage
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Radiothérapie
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Chirurgicaux drainage
Symphyse pleurale
·
Autres :
oxygénothérapie, remplissage vasculaire, kinésithérapie respiratoire, bilan
pré-thérapeutique
Fonction
de l’étiologie
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