lundi 8 août 2016

Pleurésies séro-fibrineuses

Pleurésies séro-fibrineuses



PLEURESIES SERO-FIBRINEUSES (EXSUDATIVES)
Signes-Diagnostic-Traitement


Collection de liquide exsudatif, non purulent, libre ou cloisonné, dans la grande cavité péritonéale ; en dehors  de tout traumatisme ou de toute manœuvre instrumentale.

·         Fréquentes
·         Etiologies diverses dominées par la tuberculose, la polyarthrite rhumatoïde et les cancers
·         Sa forme abondante est une urgence médicale
·         Diagnostic étiologique repose sur la ponction pleurale et parfois la biopsie pleurale


·         Signes fonctionnels : douleur thoracique, toux, dyspnée
·         Bilan d’une maladie générale
·         Systématique à la radiographie du thorax
a.      Signes fonctionnels
·         Douleur             basithoracique ou sous-mamelonnaire
Lancinante
A type de point de côté
Irradiation postérieure ou vers l’épaule homolatérale
Accentuée par la toux, l’inspiration profonde et les changements de position
·         Toux      sèche
Quinteuse
tenace
Déclenchée par les changements de position
Majorée par la douleur
Calmée par le décubitus latéral (sur le côté atteint)
·         Dyspnée                        à type de polypnée superficielle
Dont l’intensité est fonction de la rapidité de constitution de l’épanchement, de l’état du parenchyme et respiratoire antérieur
b.      Signes généraux
Ils sont fonction de l’étiologie :
·         Altération de l’état général
·         Syndrome infectieux
c.       Signes physiques
Syndrome d’épanchement pleural liquidien
·         Inspection         Patient en décubitus latéral (côté malade)
En position assise, diminution de l’ampliation thoracique
·         Palpation : abolition des vibrations vocales sur toute la hauteur de l’épanchement
·         Percussio           matité franche, hydrique, dite de « bois », homogène, déclive
 Skodisme ou « bruit skodique » : une résonance tympanique légère produite par la percussion du sommet du poumon lors d'une pleurésie.
·         Auscultation      abolition du murmure vésiculaire dans la zone mate
Souffle pleurétique doux, expiratoire
                                 Souffle pleural
·         Pectoriloquie aphone : transmission nette de la voie chuchotée
·         Egophonie
Au total, nous avons le trépied de GAILLARD : abolition des vibrations vocales, matité franche hydrique, abolition du murmure vésiculaire.
L’examen sera complet en insistant sur les examens cardiaque, spléno-ganglionnaire, péritonéal et articulaire.
a.      Biologie
Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
b.      Radiographie du thorax
·         Face       Opacité basale,
Dense
Homogène
A limite supérieure nette, concave vers le haut, tournant dans la région axillaire
Varie avec les changements de position : courbe de DAMOISEAU
·         Profil     Courbe parabolique de sommet axillaire
c.       Ponction pleurale
·         Technique : ponctionnes en pleine matité, en rasant le bord supérieur de la côté sous-jacente ;
·         Résultats           affirme l’épanchement en ramenant un liquide jaune citrin, +/- épais,
poisseux, collant aux doigts du gant
Biochimie : taux de protides > 30 g/l (exsudatif), parfois on s’aide des
critères de LIGHT      LDH > 200 U/l
                                   Protides pleuraux/sériques > 0,5
                                   LHD pleuraux/sériques > 0,6
Cytologie et bactériologie seront à visée étiologique
a.      Eléments de surveillance
·         Cliniques : constantes (FR +++, pouls +++), examen pleuro-pulmonaire
·         Paracliniques : radiographie du thorax
b.      Modalités évolutives
L’évolution est fonction de l’étiologie. Elle est favorable sous traitement précoce et bien conduit.
Ailleurs elle peut se faire vers des complications :
·         Récidives
·         Surinfections
·         Séquelles pleurales (symphyse pleurale)
·         Pleurésie de grande abondance

a.      Pleurésie de grande abondance
·         Urgence médicale
·         Tableau de détresse respiratoire
·         Examen             douleur thoracique vive, en « coup de poignard »
Voussure de l’hémithorax atteint, immobile
Trépied de GAILLARD sur tout l’hémithorax
Parfois signes de compression
Absence de skodisme
·         Radiographie du thorax : opacité dense, homogène, de tout l’hémithorax atteint avec refoulement du médiastion du côté opposé.
b.      Pleurésie de petite abondance
·         Signes fonctionnels discrets ou absents
·         Examen             abolition des vibrations vocales
Sub-matité thoracique
Abolition du murmure vésiculaire et frottements pleuraux sont évocateurs
·         Radiographie du thorax : Comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique
a.      Pleurésie scissurale ou inter-lobaire
·         Douleur en « écharpe » unilatérale, projetée sur la scissure
·         Trépied de GAILLARD « suspendu » entre 2 zones d’examen pleuro-pulmonaire normal
·         Radiographie du thorax : opacité en fuseau ou en lentille biconvexe
b.      Pleurésie médiastinale
·         Douleur rétro-sternale, dyspnée, dysphonie, hoquet, toux
·         Examen pleuro-pulmonaire souvent normal
·         Radiographie du thorax : Opacités floues, effaçant les bords su cœur, image en « sablier » ou parfois opacité triangulaire à sommet hilaire et à base diaphragmatique
c.       Pleurésie diaphragmatique
·         Douleur intense, hoquet
·         Radiographie du thorax : Ascension d’une hémi-coupole diaphragmatique
d.      Pleurésie enkystée
Elles sont dues à des adhérences pleurales.
·         Trépied de GAILLARD « suspendu », pouvant être associé à un frottement pleural et un souffle pleurétique ;
·         Radiographie du thorax : opacité dense, homogène, arrondie ou ovalaire, en plein parenchyme pulmonaire
A à un sérite péritonéale ou péricardique donnant à une polysérite.



·         Trépied de GAILLARD
·         Radiographie du thorax
·         Ponction pleurale pose le diagnostic

·         Syndrome infectieux
·         Syndrome pleural         Douleur thoracique + dyspnée + toux productive
Trépied de GAILLARD + râles crépitants
·         Biologie             hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
VS accélérée
Hémocultures positives
·         Radiographie du thorax : opacité dense, homogène à limite supérieure floue sans ligne bordante
·         Ponctions pleurale : liquide purulent, riche en leucocytes et polynucléaires neutrophiles altérés.
·         Même tableau clinique (que l’exsudat) mais souvent bilatéral
·         Ponctions pleural          macroscopie : liquide clair
Taux de protides < 20 g/l
·         Phase de foyer fermé : tableau de bronchopneumopathie aiguë
·         Vomique : pus franc fétide
·         Phase de foyer ouvert : tableau de suppuration profonde + syndrome de condensation pulmonaire
·         Syndrome d’épanchement pleural gazeux
·         Radiographie du thorax : hyperclarté périphérique, avasculaire
Syndrome pseudo-pleurétique de PINS

·         Anamnèse         Etat civil (exposition à l’amiante)
Antécédents : notion de contage tuberculeux, statut vaccinal (BCG)
Mode de vie : tabac, alcool
·         Clinique : examens cardiaque, spléno-ganglionnaire, péritonéal et articulaire
·         Paraclinique      cytologie et bactériologie du liquide de ponction pleurale
IDRT, Gen-Expert, ADA, Quantiferon,
Marqueurs tumoraux
Scanner thoracique
Biopsie pleurale + étude anapath
a.      Pleurésies infectieuses
·         Pleurésie tuberculeuse : secondaire à une PIT
Liquide de ponction pleurale   macroscopie : jaune citrin
                                                 A prédominance lymphocytaire
                                                 Recherche de BK
Ponction biopsie pleurale avec examen direct et culture sur milieu spécifique de LOWENSTEIN-JENSEN pose le diagnostic en montrant un granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséuse.
·         Pleurésie bactérienne décapitée
Notion de prise d’antibiothérapie
Syndrome infectieux franc avec hyperleucocytose à PNN
Existence d’un foyer infectieux sous-jacent (DDB, atteinte parenchymateuse)
·         Pleurésie virale
Début brutal par un syndrome infectieux
Leuconeutropénie
Epanchement lymphocytaire
b.      Pleurésies néoplasiques
·         Métastases
Installation insidieuse
Epanchement pleural abondant, récidivant, séro-hémorragique ; cytologie anormale
Diagnostic repose sur la ponction biopsie pleurale avec étude anatomopathologique
·         Cancer broncho-pulmonaire primitif
·         Mésothéliome pleural
Epanchement habituellement bilatéral
Radiographie du thorax : plèvre festonnée, mamellonée avec calcifications en « coquille d’œuf »
c.       Autres
·         Collagénoses : PR, lupus systémique
·         Embolie pulmonaire
·         Idiopathiques


·         Tarir l’épanchement
·         Eviter sinon PEC les complications
·         Traiter la cause

·         Médicaux          Antibiotiques                                      Anticoagulants
Anti-tuberculeux                                Immunosuppresseurs
Corticoïdes                                        Chimiothérapie
adjuvant
·         Instrumentaux : ponction-talcage
·         Radiothérapie
·         Chirurgicaux     drainage
Symphyse pleurale
·         Autres : oxygénothérapie, remplissage vasculaire, kinésithérapie respiratoire, bilan pré-thérapeutique

Fonction de l’étiologie



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