Dysphagie :
Diagnostic
DYSPHAGIE
Diagnostic
Sensation
de blocage ou de gêne ressentie lors de la progression du bol alimentaire.
·
Signe
fonctionnel = symptôme
·
Etiologies
multiples
·
Endoscopie
oeso-gastroduodénale systématique
·
Avoir la hantise d’un
cancer de l’oesophage
a. Anamnèse
·
Terrain Intoxication alcoolo-tabagique
Immunodépression
Ingestion de produit
caustique
ATCDS de radiothérapie
cervicale ou thoracique
Maladie générale :
diabète, sclérodermie
·
Caractères de la
dysphagie
Elective pour les
solides, évocatrice d’une affection organique
Survenant aussi bien
pour les solides que pour les liquides
Paradoxale (plus
marquée pour les liquides)
Siège, sans grande
valeur localisatrice cervical,
à la base du cou
Thoracique,
rétro-sternal
Evolution Intermittente et capricieuse,
déclenchée par les émotions ou les repas
rapides, évocatrice d’une affection fonctionnelle
Continue, avec
aggravation progressive aboutissant à l’aphagie,
évocatrice d’une affection organique
Le caractère douloureux
(odynophagie) témoigne habituellement de lésions inflammatoires de l’oropharynx
ou de l’œsophage.
b. Examen
général
Fonction de l’étiologie
c. Examen
physique
Il est le plus souvent
normal, il sera complet à la recherche de signes d’orientation étiologique.
Le diagnostic étant
clinique, ils se feront seulement à visée étiologique.
·
Anorexie :
dégoût des aliments sans sensation de blocage
·
Globus hystericus
ou « boule dans la gorge »
+++
Sensation de boule dans la
gorge, permanente, indépendante de la déglutition, parfois paradoxalement
soulagée par les aliments.
Souvent accompagnés d’autres
symptômes : palpitations, sueurs, dyspnée, sans amaigrissement.
Siège cervical haut
Lors de la phase volontaire
de la déglutition
Fréquemment associées à des
fausses routes nasales, des fausses routes trachéales et des déglutitions
répétées.
Etiologies ORL ou
neurologiques.
a. Anamnèse
·
Terrain Intoxication alcoolo-tabagique
Immunodépression
Ingestion de produit
caustique
ATCDS de radiothérapie
cervicale ou thoracique
Maladie
générale : diabète, sclérodermie
·
Signes associés signes de RGO
Odynophagie (dysphagie douloureuse)
Hypersialorrhée
Hoquet
Fausses routes
b. Examen
général
·
Altération de
l’état général
·
Signes de
dénutrition
·
Signes de
déshydratation
c. Examen
physique
Il recherche
·
Des adénopathies cervicales
et sus-claviculaires
·
Une ascite
·
Una candidose
buccale
·
Une hépatomégalie
tumorale
·
Une tuméfaction
cervicale
·
Au toucher
rectal : une masse, un nodule suspect de carcinose péritonéale
d. Examens
paracliniques
·
La FOGD en
première intention
·
En seconde intention, TOGD, si contre-indication de la
FOGD, tumeur
sténosante
et non-franchissable à la FOGD, en cas de
suspicion
de fistule oeso-trachéale ou de perforation
oesophagienne ;
Manométrie
oesophagienne si FOGD normale
a. Dysphagies
lésionnelles
·
Sténoses tumorales
Cancer de l’œsophage (cancer épidermoïde, plus rarement adénocarcinome)
Cancer du cardia
Autres tumeurs malignes : sarcome,
mélanome
Bénignes :
léiomyome
Extrinsèques :
ganglionnaires, bronchiques, médiastinales
·
Sténoses non tumorales
Peptique :
sténose régulière, centrée, souvent à la jonction des tiers moyen et inférieur
de l’œsophage.
Caustique ou radique, plus rarement
Diaphragmes un
anneau de SCHATZKI, réalisant un aspect de diaphragme du tiers
inférieur
de l’oesophage. Cette lésion acquise peut être associée à un
reflux
gastro-oesophagien, ou
plus
rarement à une carence martiale dans le cadre d’un syndrome de
PLUMMER-VINSON/KELLY-PATERSON
·
Oesophagites non sténosantes
Infectieuses :
(Candida, CMV, herpès) observées le plus souvent dans un contexte
d’immunodépression
Médicamenteuses :
(doxycycline, aspirine, AINS, chlorure de potassium). Le symptôme prédominant
est l’odynophagie
A éosinophiles : qui
touchent surtout l’homme, en association dans 50 % des cas avec
des manifestations atopiques
(asthme, dermatite atopique…) et qui peuvent être à
l’origine d’impactions
alimentaires (blocage des aliments dans la lumière). L’endoscopie peut être
normale, ou visualiser les lésions suivantes : granité blanchâtre, muqueuse épaissie
avec présence de fissures linéaires verticales, sténoses uniques ou multiples
et aspect en « pseudo-trachée ». La
confirmation du diagnostic est histologique avec une infiltration par des
polynucléaires éosinophiles
Diverticule de ZENKER : il siège à la face postérieure de la jonction pharyngo-oesophagienne
; la dysphagie est haute et associée à des régurgitations alimentaires
parfois déclenchées par une
pression cervicale.
b. Dysphagies
fonctionnelles
·
Troubles moteurs primitifs
L’Achalasie (cardiospasme) : de cause inconnue, défini par l’absence complète
de péristaltisme dans le corps de l’oesophage. Dans la majorité des cas, cet
apéristaltisme est associé à
une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une
hypertonie de repos du SIO.
La dysphagie est le signe
révélateur habituel, elle peut être très modérée, est paradoxale (évocatrice)
et capricieuse, survenant de façon intermittente et inopinée.
Accompagnée de
régurgitations nocturnes.
Elle peut entraîner une
dénutrition.
L’endoscopie découvre, à un
stade évolué, un oesophage dilaté, atone, contenant des résidus alimentaires
parfois abondants, il peut exister une difficulté au passage du cardia.
La maladie des spasmes diffus de l’œsophage : plus de 10 % des ondes enregistrées au niveau
du corps de l’oesophage sont anormales, non propagées, amples et répétitives,
et alternent avec un péristaltisme normal.
L’œsophage « casse-noisettes » : se caractérise par des ondes péristaltiques
anormales, prolongées et de très grande amplitude prédominant dans la partie
distale de l’œsophage.
·
Troubles moteurs secondaires
Ils peuvent être observés au
cours des collagénoses (sclérodermie), du diabète, de l’amylose et de nombreuses
affections du système nerveux central ou périphérique.
La
dysphagie oro-pharyngée relève essentiellement de causes ORL ou neurologiques.
En cas de dysphagie, une endoscopie
oeso-gastro-duodénale doit être effectuée en première intention pour chercher
une lésion organique de l’oesophage.
Les principales causes organiques de
dysphagie sont des tumeurs oesophagiennes et
oesophagites
(par reflux notamment).
KB Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive, VG
Edition, Edition 2014
Abrégé d’hépato-gastro-entérologie et de chirurgie
digestive, 3ième édition, CDU-HGE-Editions Elsevier-Masson
La conférence Hippocrate
