Appendicite
aiguë
APPENDICITE AIGUE
Signes-Diagnostic-Traitement
Inflammation aiguë de
l’appendice vermiforme.
·
Urgence médico-chirurgicale, de MONDOR
·
Affection
fréquente
·
Diagnostic
clinique
·
Polymorphisme
anatomo-clinique
a. Signes
fonctionnels
·
Douleur
abdominale en règle brutale,
à type de
brûlure ou de colique lancinante,
siégeant
ou prédominant dans la fosse iliaque droite,
permanente,
d’intensité
rapidement croissante sans tendance à l’accalmie spontanée,
majorée
par les mouvements, la toux et la respiration profonde
·
Nausées
·
Vomissements
alimentaires puis bilieux
·
Troubles du
transit intestinal à type de constipation
b. Signes
généraux
·
Etat général
conservé
·
Température :
38 à 38,5°C
·
Pouls accéléré et
bien frappé
·
Langue saburrale
c. Signes
physiques
·
Signe de Mac BURNEY : douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite, au
point de Mac BURNEY (point de
jonction 2/3 internes et 1/3 externe de la ligne joignant l’ombilic et l’épine
iliaque antéro-supérieure) associée à une défense localisée au niveau de la
fosse iliaque droite
·
Signe de BLUMBERG : douleur à la décompression brusque de la fosse iliaque droite
·
Signe de JACOB :
douleur à la décompression brusque de la fosse iliaque gauche
·
Signe de ROWSING : douleur de la fosse iliaque droite lors de la palpation de la
fosse iliaque gauche
·
Hyperesthésie
cutanée
·
Toucher rectal :
douleur provoquée en haut et à droite dans le
cul-de-sac latéral de DOUGLAS
Devant la triade de DIEULAFOY Douleur
provoquée de la fosse iliaque droite
Défense de la
fosse iliaque droite
Hyperesthésie
cutanée
Moyens de réanimation
a. Biologie
Syndrome inflammatoire
biologique
b. Imagerie
Seulement en cas de doute
diagnostique, échographie abdominale ou mieux le scanner abdominal
·
Diamètre de
l’appendice > 8 mm
·
Paroi
appendiculaire > 3 mm
·
Aspect en « cocarde »
·
Epanchement ou
abcès péri-appendiculaire
·
Présence d’une
stercolithe appendiculaire
a. Eléments de
surveillance
·
Douleur
abdominale
·
Constantes
b. Modalités
évolutives
L’évolution ne se conçoit
que sous traitement précoce et bien conduit.
Ailleurs, elle se fait vers
les complications
·
Plastron
appendiculaire : caractérisé par une agglutination des anses grêles et de
l’épiploon autour de l’appendice. Avec empâtement et blindage dur, mal limité,
de la fosse iliaque droite parfois accessible au toucher rectal.
·
Abcès
appendiculaire les douleurs
deviennent pulsatiles
Fièvre oscillante
Hyperleucocytose s’accentue
Imagerie met en évidence la
collection
·
Péritonite aiguë
généralisée
·
Douleur atténuée
·
Rechercher le signe de BLUMBERG
·
Imagerie pose le
diagnostic
·
Appendicite sous-hépatique
Clinique Douleur de l’hypochondre droit
Fièvre
Défense abdominale
Paraclinique :
échographie abdominale pose le diagnostic et élimine une cholécystite
·
Appendicite rétro-caecale
Clinique Douleur provoquée au palper bi-manuel
du flanc droit
Position antalgique en psoïtis : flexion
réflexe de la cuisse sur le bassin en raison
d’une irradiation du muscle psoas
Paraclinique : scanner
abdominal pose le diagnostic
·
Appendicite pelvienne
Clinique Douleur et défense de l’hypogastre
Douleur spontanée et provoquée,
péri-ombilicale droite
Fièvre
Signes urinaires ou rectaux
Toucher rectal : douleur latéro-rectale
droite
·
Appendicite méso-coeliaque
Clinique tableau d’occlusion intestinale
fébrile
Touchers pelviens indolores
Paraclinique : imagerie
pose le diagnostic
·
Appendicite du nourrisson
Evolution rapide vers la
péritonite aiguë généralisée, le plus souvent diagnostiquée à ce stade
Agitation, insomnie
Diarrhées avec
déshydratation
Fièvre
Altération de l’état général
·
Appendicite du sujet âgé
Evolution
pauci-symptomatique, aboutit à une occlusion fébrile ou une pseudo-tumeur
inflammatoire
Diagnostic posé au scanner
ou en per-opératoire
·
Appendicite de la femme enceinte
Douleur persistant à la
fosse iliaque droite
Diagnostic différentiel avec
la cholécystite et la pyélonéphrite
Il est clinique et repose
sur la triade de DIEULAFOY avec
douleur caractéristique.
Signes de Mac BURNEY, BLUMBERG,
ROWSING
Toucher rectal
a. Adénolymphite
mésentérique
·
Fréquente chez
l’enfant
·
Syndrome
pseudo-appendiculaire : réaction ganglionnaire inflammatoire secondaire à
une infection virale le plus souvent ORL
·
Fièvre > 39°C
·
Exploration
chirurgicale retrouve une
polyadénopathie avec un appendice normal posant ainsi le diagnostic.
b. Diverticule
de MECKEL
·
+/- volumineux,
situé sur l’iléon terminal en regard de l’artère mésentérique supérieure qui
peut contenir une muqueuse gastrique ectopique.
·
Le diagnostic est
évoqué à l’imagerie et le plus souvent fait en per-opératoire.
c. Toxi-infection
alimentaire
Douleur abdominale + fièvre
+ vomissements + diarrhées
a. Affections gynécologiques
·
Salpingite
Contexte Femme en activité génitale
Notion
d’IST ou partenaires multiples
Clinique Douleurs hypogastriques récentes, uni
ou bilatérales, parfois intenses, irradiant vers les lombes, les cuisses, les
organes génitaux externes Syndrome infectieux : fièvre souvent élevée +/-
frissons;
Etat général le plus souvent
est conservé,
Leucorrhées abondantes et
jaunâtres (parfois purulentes),
Parfois métrorragies,
Signes fonctionnels
urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles,
Signes d'irritation
péritonéale discrets : nausées, ballonnement, constipation
Examen
gynéco
Inspection Inflammation vulvo-vaginale, du méat urétral et glandes vulvaires
(SKENE et BARTHOLIN),
Écoulement purulent et/ou sanglant.
Spéculum Leucorrhées
Glaire cervicale louche, ƒ
Col inflammatoire.
Au TV Mobilisation
utérine douloureuse ƒ
Douleur vive des culs de sac vaginaux latéraux, ƒ
Parfois empâtement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.
Paraclinique Biologie Syndrome
inflammatoire
ECBU
Hémocultures
Examens bactériologiques
Sérologies
Echographie pelvienne par
voie endovaginale, recherchera une abcédation : pyosalpynx, abcès ovarien, abcès du DOUGLAS,le plus souvent
normale en l’absence de collection.
Coelioscopie : examen
de choix, permet de confirmer le diagnostic, de réaliser un bilan pronostic, de
pratiquer des gestes à visée thérapeutique et de réaliser des prélèvements
bactériologiques +++.
Trompes inflammatoires : rouges, épaisses,
oedématiées,
exsudat
séro-purulent sortant du pavillon,
exsudat
fibrineux et fausses membranes (trompes, péritoine,
ovaire).
Liquide
purulent dans le DOUGLAS
Adhérences
pelviennes péritubo-ovariennes, évocatrices du
Chlamydiae
+++.
Parfois un
pyosalpinx (dont on devra envisager le drainage ou
l`exérèse).
Autres Gros ovaires inflammatoires ou
abcédés.
Péri-hépatite avec
adhérences hépato-pariétales antérieures en « cordes de violon » (syndrome
de FITZ HUGH CURTIS)
Pelvipéritonite.
Une hystérosalpingographie,
une hystéroscopie, autres gestes endo-utérins seront formellement contre
indiqués en cas de suspicion de salpingite.
·
Torsion d’annexes et grossesse extra-utérine
Syndrome infectieux absent
Examen gynécologique et
échographie pelvienne redressent le diagnostic
b. Affection
urinaire : Pyélonéphrite droite
·
Douleurs
lombaires droites et de la fosse iliaque droite
·
Syndrome
infectieux
·
Signes urinaires
et bandelette urinaire redressent le diagnostic, confirmé par l’ECBU +/-
échographie pelvienne.
Enquête étiologique Etat
civil
antécédents
L’inflammation de
l’appendice est généralement le résultat
·
d’une obstruction
pariétale
·
d’une obstruction
extrinsèque : plicatures, brides péritonéales
·
d’une
obstruction intrinsèque : stercolithe, parasites, corps étrangers
·
Enlever
l’appendice
·
Juguler
l’infection
·
Eviter sinon
prendre en charge les complications
·
Hospitalisation
·
Patient à jeûn,
pendant 12 heures
·
Moyens de
réanimation
·
Antalgiques
·
Antibiotiques,
systématiques lors de l’induction anesthésique
·
Appendicectomie
par coelioscopie ou laparoscopie
·
Drainage
·
Toilette péritonéale
complète et abondante
·
Prélèvements
éventuels à visée bactériologique
·
Envoi
appendiculaire anatomo-pathologiques à visée étiologique
Toujours hospitalisation,
traitement médical, réanimation et autres moyens.
·
Appendicite de l’adulte
et du nourrisson : appendicectomie
·
Appendicite de la
femme enceinte
Laparotomie
Appendicectomie
Antibiothérapie
per-opératoire
Drainage
Toilette
péritonéale
·
Plastron
appendiculaire traitement médical
initial
Si échec appendicectomie
·
Abcès appendiculaire Appendicectomie
Drainage
·
Post-opératoire :
température, transit intestinal, cicatrices
·
Suites
opératoires souvent simples
·
Ailleurs
complications possibles
Suppuration pariétale
Fistule coecale
Abcès du DOUGLAS
Abcès sous-phrénique
Péritonite post-opératoire
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