Tétanos

Tétanos

I.       INTRODUCTION.. 1

A.     Définition. 1

B.      Intérêt. 1

II.      SIGNES. 1

A.     TDD : Tétanos généralisé de l’adulte jeune non vacciné. 1

1.      Clinique. 1

2.      Examen paraclinique. 2

3.      Evolution-pronostic. 2

B.      Formes cliniques. 3

1.      Formes symptomatiques. 3

2.      Formes selon l’âge. 3

III.         DIAGNOSTIC. 3

A.     Diagnostic positif. 3

B.      Diagnostic différentiel 3

1.      Devant le trismus. 3

2.      Devant la contracture. 4

C.      Diagnostic étiologique. 4

1.      Germe. 4

2.      Porte d’entrée. 4

3.      Terrain. 4

IV.         TRAITEMENT. 4

A.     Curatif. 4

1.      Buts. 4

2.      Moyens. 4

3.      Indications. 5

B.      Préventif. 5

1.      Mesures générales. 5

2.      CAT devant une plaie tétanigène. 5

3.      Cas particulier du TNN.. 6

CONCLUSION.. 6

REFERENCES. 6

TETANOS

Signes-Diagnostic-Traitement

I.            INTRODUCTION

A.     Définition

Toxi-infection aiguë, non immunisante, non contagieuse, due à un bacille tellurique : Clostridium tetani ou bacille de NICOLAIER.

B.      Intérêt

·         Fréquent

·         Problème de santé pub dans les pays en voie de développement

·         Urgence médicale

·         Maladie à déclaration obligatoire

·         Diagnostic est clinique

·         Prévention possible par la vaccination

II.            SIGNES

A.     TDD : Tétanos généralisé de l’adulte jeune non vacciné

1.      Clinique

a.      Incubation silencieuse 6 à 15 jours

b.      Phase d’invasion 48 h en moyenne

·         Trismus : symptôme inaugural sous la forme d'une contracture des masséters bloquant l'ouverture de la mâchoire. Il est bilatéral et symétrique, apparaît initialement lors des efforts de mastication puis devient permanent, irréductible, invincible et douloureux. Signe de l'abaisse-langue captif d’ARMENGAUD : introduction prudente d’un abaisse-langue dans la bouche de manière à provoquer le réflexe nauséeux aggrave le réflexe du trismus et rend captif l’abaisse-langue.

·         La contracture s'étend            

au pharynx, responsable d'une dysphagie avec stase salivaire ;

A la face : accentuation des rides, sourcils froncés, réduction des fentes palpébrales,

lèvres serrées « faciès sardonique » ;

au niveau des muscles peauciers du cou : raideur de la nuque

Rechercher une porte d’entrée (blessure même ancienne, passée inaperçue, oubliée) par l’interrogatoire et l’examen physique complet, permettant de poser le diagnostic à ce stade.

c.       CAT d’urgence

·         Mesures générales obligatoires

·         Traitement sédatif en fonction du stade

d.      Phase d’état

·         Généralisation des contractures

Atteinte des muscles para-vertébraux : opithotonos

Atteinte des muscles abdominaux : « ventre de bois »

Atteinte des membres supérieurs

Atteinte diaphragmatique : troubles respiratoires

Atteinte sphinctérienne : rétention d’urine

·         Paroxysmes toniques ou tonico-cloniques, spontanés ou provoqués par des stimuli

souvent minimes (lumière, bruit, soins médicaux)

·         Signes négatifs             Pas de fièvre (En l’absence de complications)

Pas de troubles de la conscience ni de la sensibilité

2.      Examen paraclinique

Non indispensable au diagnostic, met en évidence le germe.

La bactériologie n’est pas contributive.

La culture du germe est souvent négative

3.      Evolution-pronostic

a.      Evolution

·         Eléments de surveillance       cliniques : conscience, constantes, porte d’entrée

Paracliniques : NFS, VS, ionogramme sanguin, glycémie à jeun

·         Modalités évolutives

Favorable sous traitement précoce et bien conduit sans séquelles, mais après une période de contracture résiduelle.

Ailleurs, elle se fait vers le décès à la suite de complications (plus fréquentes aux âges extrêmes)

Respiratoires    spasme de la glotte

                          Blocage thoraco-abdominal

Cardio-vasculaires        Collapsus cardio-vasculaire

                                      Arrêt cardiaque

Infectieuses       bronchopulmonaires

                          vésicales, veineuses

Métaboliques    Déshydratation

                          Dénutrition

                          Hypoglycémie

                          Insuffisance rénale

Iatrogènes         hypersensibilité aux sédatifs

                          Allergie aux antibiotiques ou sérum anti-tétanique hétérologue

Décubitus          Escarres

                          Thrombophlébite

                          Décompensation de tares

Séquelles           Sténose trachéale

                          Para-ostéo-arthropathie calcifiante

                          Fractures-tassement vertébrales (dorsal+++)

b.      Pronostic

·         Classification de MOLLARET

Stade I : trimus et/ou une contracture sans dysphagie

Stade II : Stade I + dysphagie et/ou paroxysmes toniques

Stade III : Stade II + paroxysmes tonico-cloniques, IIIa après 72 h et IIIb avant 72 h

·         Score de DAKAR-1975

Facteurs pronostics	1 point	0 point
Incubation	< 7 jours	≥ 7 jours
Invasion	< 48 heures	≥ 48 heures
Porte d’entrée	Ombilicale Injection IM Brûlures Fractures ouverts Post-opératoire Gynécologique	Toute autre porte d’entrée
Paroxysmes	Présents	Absents
Fièvre	> 38,4°c	≤ 38,4°c
Pouls	> 150 /min	≤ 150 /min

Pronostic en fonction du score de Dakar

·         Score 0-1 : Tétanos fruste, létalité < 10 %

·         Score 2-3 : Tétanos modéré, létalité 10-20 %

·         Score 4-6 : Tétanos grave, létalité 30-90 %

B.      Formes cliniques

1.      Formes symptomatiques

a.      Formes frustres

Trimus discret, intérêt de la recherche du signe de l’abaisse-langue captif d’ARMENGAUD

b.      Formes suraiguës ou hypertoxiques

Incubation et invasion très courtes

Paroxysmes subintrants

Syndrome dysautonomique : sueurs, bradycardie ou tachycardie, tension artérielle élevée

Mauvais pronostic

c.       Formes localisées

·         Le tétanos céphalique de ROSE : paralysie unilatérale, fait suite à une blessure du cou

·         Le tétanos ophtalmoplégique de WORMS : paralysie des nerfs oculo-moteurs

·         Le tétanos avec diplégie faciale de DE LAVERGNE : paralysie faciale bilatérale

·         Le tétanos localisé des membres

2.      Formes selon l’âge

a.      Tétanos néonatal

Porte d’entrée souvent ombilicale

Forme d’emblée sévère

Complications multiples et fréquentes

b.      Tétanos du sujet âgé

Mauvais pronostic

Risque de décompensation de tare

III.            DIAGNOSTIC

A.     Diagnostic positif

Il est clinique.

B.      Diagnostic différentiel

1.      Devant le trismus

·         Arthrite temporo-mandibulaire

·         Phlegmon amygdalien

2.      Devant la contracture

·         Spasmophilie

·         Méningite

C.      Diagnostic étiologique

1.      Germe

·         Clostridium tetani

·         Bacille gram positif, en forme de bâtonnet, anaérobie stricte, sporulée

·         2 formes : sporulée résistante et végétative pathogène

2.      Porte d’entrée

·         Cutanée+++, dentaire, scarification

·         Graves : ombilicale, gynécologique, chirurgicale, brûlures étendues, fractures ouvertes, injections IM

3.      Terrain

·         Absence d’immunité vaccinale protectrice

·         Sous-développement

·         Professions exposées : agriculture, jardinage

·         Salle d’opération chirurgicale non stérile et soins médicaux

·         Age : nouveau-né, jeune, sujet âgé

IV.            TRAITEMENT

A.     Curatif

1.      Buts

·         Stériliser la porte d’entrée     

·         Rompre la chaîne de transmission

·         Eviter sinon PEC les complications

2.      Moyens

a.      Hospitalisation et mise en condition

b.      Etiologiques

·         Antibiotiques

Béta-lactamines           Pénicilline G : 4-6 MUI/24 h chez l’adulte, 50 000- 100 000

UI/Kg/j en IM ou per os en 3 prises

Pénicilline retard : 1 MUI en une injection IM/j

Ampicilline : 100-200 mg/kg/j

Métronidazole : 30-40 mg/kg/j

·         Sérum anti-tétanique : SAT

Hétérologue (d’origine équine) : 250 UI en sous-occipitale ou 5 000-10 000 UI en S/C

Homologue (d’origine humaine) : 250 UI en S/O ou 500 UI en IM

·         Vaccin anti-tétanique : VAT

·         Antiseptiques : bétadine, dakin, eau oxygénée

c.       Symptomatiques

·         Mesures hygiéno-diététiques

Hydratation suffisante

Alimentation suffisante et équilibrée (2 000 – 3 000 calories/j)

Nursing

·         Isolement sensoriel (Bruit et lumière)

·         Sédatifs et myorelaxants         Benzodiazépines (Diazépam*) : 3-10 mg/kg/j

Phénobarbital (Gardénal*)

·         Curarisants       Bromure de pancuronium (Pavulon*)

Alloférine

·         Réanimation respiratoire : intubation, trachéotomie

·         Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique : Enoxaparine (Lovenox*) : 0,4 UI/j en S/C

·         Kinésithérapie douce à l’arrêt des paroxysmes

3.      Indications

a.      Mesures générales obligatoires

·         Hospitalisation et mise en condition

·         Mesures hygiéno-diététiques

·         SAT et VAT

·         Antibiothérapie pendant 7 à 10 jours

·         Soins de la porte d’entrée

·         Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique 

b.      Traitement sédatif en fonction de la gravité

·         Stade I : Diazépam en perfusion continue

·         Stade II : Diazépam + Phénobarbital +/- trachéotomie ou intubation

·         Stade III : Diazépam + Phénobarbital +/- Curarisant avec trachéotomie avec assistance respiratoire

c.       Cas particulier du tétanos néonatal (TNN)

·         Administration du traitement par sonde naso-gastrique

·         Solution de Diazépam : 10 mg dans 36 cc de sérum glucosé à la dose de 3 cc toutes les 2 heures ou 10 mg dans 100 cc de SG en perfusion continue

·         Alimentation par du lait maternel 120 mg/kg/jour répartis en 6 petits repas

B.      Préventif

1.      Mesures générales

·         Déclaration obligatoire

·         VAT complète

·         Assainissement

·         Information, éducation et communication

2.      CAT devant une plaie tétanigène

Situation vaccinale	Plaie non à risque	Plaie à risque
Vaccination complète et certaine Dernier rappel < 10ans Dernier rappel > 10 ans	Rien VAT	Rien ou rappel si > 5 ans VAT + SAT
Vaccination incomplète	Rappel	VAT + SAT
Vaccination absente ou douteuse	VAT + SAT	VAT + SAT

3.      Cas particulier du TNN

·         Vaccination des femmes en âge de procréer

·         Vaccination des femmes enceintes lors des consultations pré-natales

·         Sérothérapie préventive

·         Formation des matrones

·         Favoriser et encourager les accouchements dans les structures sanitaires

CONCLUSION

Problème de santé publique dans les PEV

TNN est un drame évitable

Prévention +++

REFERENCES

Le manuel du résident, Maladies Infectieuses

E.PILLY, 2010