dimanche 15 mars 2015

Amibiase hépatique

Amibiase hépatique





AMIBIASE HEPATIQUE
Signes-Diagnostic-Traitement


Localisation de l’amibiase au niveau du foie ; selon l’OMS, l’amibiase est « l’état dans lequel se trouve l’organisme humain lorsqu’il héberge Entamoeba histolytica, avec ou sans manifestations cliniques».

·         La plus fréquente des localisations extra-intestinales de l’amibiase
·         Maladie du péril fécal
·         Problème de santé publique : 3ième endémie parasitaire mondiale, après le paludisme et la bilharziose
·         Le diagnostic doit être précoce
·         Traitement est surtout préventif


Survient habituellement chez un alcoolique ou lors d’un surménage physique, dans un délai variable, après une amibiase colique symptomatique ou non.
Clinique marquée par la triade de FONTAN : hépatomégalie douloureuse et fébrile
·         Douleur de l'hypocondre droit est habituelle, souvent très vive, irradiant vers le dos et vers l'épaule droite, gênant l'inspiration profonde.
·         Fièvre              constante
d’emblée élevée 39-40°C,
oscillante ou en plateau
associée à une altération de l’état général
·         Hépatomégalie          ferme
douloureuse soit spontanément mais toujours à l’ébranlement du foie
(percussion sous forme d’une chiquenaude, elle ne doit être faite qu'avec
prudence si elle est nécessaire),
à surface antérieure lisse et régulière,
à bord inférieur mousse
a.      Clinique
·         Persistance de la triade de FONTAN
·         Voussure hépatique localisée avec une peau en regard lisse et luisante
b.      Paraclinique
·         Biologie
Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles sans hyper-éosinophilie
Syndrome inflammatoire      VS accélérée
CRP élevée
Hyperfibrinémie
·         Hémocultures : systématiques, lors des pics fébriles, sur milieux aérobie et anaérobie
·         Radiographie du thorax
Surélévation de la coupole diaphragmatique droite
Epanchement pleural droit
·         Echographie hépatique
Examen clé de première intention, non invasif
Montre une ou plusieurs images intra-hépatiques, hypo ou anéchogènes
Permet de réaliser une ponction écho-guidée de l’abcès qui ramène du pus « chocolat », stérile, non fétide
·         Scanner abdominal : une ou plusieurs masses avasculaires, hypodenses, à contours bien définis
·         IRM abdominale : hyposignal à T1 et hypersignal à T2
·         Scintigraphie au gallium : permet de différencier l’abcès amibien de l’abcès à pyogènes
·         Sérologie amibienne positive : taux d’Ac anti-amibiens > 1/400
à l’immunofluorécence
ou à l’hémagglutination indirecte, rapide et spécifique
a.      Eléments de surveillance
·         Cliniques : hépatalgie, hépatomégalie, température
·         Paracliniques : hémogramme, VS, échographie hépatique
b.      Modalités évolutives
·         L’évolution favorable ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit, avec normalisation de la température, disparition de la douleur, l’hépatomégalie disparaît plus lentement, les images échographiques se normalisent en 3 à 6 mois.
·         Ailleurs, elle est émaillée de complications, notamment en cas de diagnostic tardif ou d’échec du traitement médical.
Amibiase pleuro-pulmonaire pouvant se manifester par
            Des pneumopathies amibiennes
            Un abcès du poumon
            Une pleurésie amibienne
Péricardite amibienne : mettant en jeu le pronostic vital par risque de tamponnade qui nécessite une ponction en urgence
Rupture intra-péritonéale responsable d’une péritonite amibienne
Syndrome d’hypertension portale par compression de la veine porte
Syndrome de BUDD CHIARI par compression des veines sus-hépatiques
Choc septique

·         Formes fébriles pures
·         Formes pseudo-vésiculaires
·         Formes appendiculaires
·         Formes sur-aiguës ou abcès fulminant de ROGER : survenant sur terrain d’immunodéprimé avec nécrose parenchymateuse diffuse ; mortelle en quelques jours.
·         Formes sub-aiguës, simulant un cancer primitif du foie


·         Arguments épidémiologiques
Séjour en zone d’endémie
Notion de syndrome de dysentérie amibienne
·         Arguments cliniques
Triade de FONTAN
Pus « chocolat » amicrobien, non fétide, à la ponction de l’abcès
·         Arguments paracliniques
Echographie hépatique
Sérologie amibienne

Devant une hépatomégalie douloureuse et fébrile, éliminer
La ponction ramène
·         Hépatomégalie dure, pierreuse
·         Elévation de l’AFP (alpha foeto-protéine)
·         Histologie pose le diagnostic
·         Ingestion d’aliments souillés par les canidés
·         Echographie abdominale ou scanner abdominal retrouve : des images kystiques évocatrices en « nid d’abeilles »
·         Sérologie hydatique positive
·         Jamais de ponction biopsie hépatique

·         Germe : Entamoeba histolytica         forme végétative, pathogène avec pouvoir nécrotique
Forme kystique, non pathogène mais infestante
·         Réservoir : il est exclusivement humain, constitué par les malades mais aussi par des porteurs sains ; éliminant dans les selles les formes kystiques.
·         Porte d’entrée            De proche en proche à partir d’une localisation intestinale
Ou par voie hématogène
·         Transmission par        Directe : par les mains sales, souillées par les matières fécales.
Indirecte : par les eaux usées et les aliments souillés, c’est le péril fécal
·         Terrain : sujets à hygiène défectueuse


·         Eliminer le parasite
·         Prévenir ou traiter les complications

a.      Hospitalisation
b.      Symptomatique
·         Moyens de réanimation
·         Antalgiques
·         Antipyrétiques
·         Anti-spasmodiques : Trimébutine (Débridat)
c.       Etiologique
·         Amoebicides diffusibles ou tissulaires 
Métronidazole (Flagyl)          1 – 2 g/j chez l’adulte
                                               30 – 40 mg/kg/j chez l’enfant en 3 administrations/j
                                               Pendant 7 à 10 jours
Ornidazole (Tibéral)              1 – 1,5 g/j en prise unique chez l’adulte
                                               30 – 40 mg/kg/j chez l’enfant
                                               Pendant 5 jours
·         Amoebicides de contact : Tibroquinol (Intétrix)
d.      Chirurgicaux
·         Drainage chirurgical ou per-cutané
·         Hépatectomie partielle
·         Greffe hépatique
3.      Indications
·         Amibiase hépatique non compliquée : amoebicide tissulaire + amoebicide de contact + traitement symptomatique
·         Echec du traitement médical et autres formes : traitement chirurgical
Ponction et/ou drainage de l’abcès si échec du traitement médical
Hépatectomie partielle si abcès sub-aigu ou chronique
Greffe hépatique dans les formes suraiguës

·         Dépistage et traitement des porteurs asymptomatiques (amibiase infestation ; restaurateurs)
Par Intétrix* (actif sur les formes minuta et les kystes)
·         Construction, entretien et utilisation de latrines par les populations
·         Interdiction de l’utilisation d’engrais humains pour la culture
·         Education sanitaire des populations
·         Hygiène des mains, des aliments et de l’eau de boisson
·         Pas de chimioprophylaxie


Parasitose cosmopolite.

Les formes asymptomatiques entretiennent l’endémie, tandis que les formes extra-intestinales constituent une urgence thérapeutique.

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