mardi 17 janvier 2017

Vomissements

Vomissements




VOMISSEMENTS
Diagnostic-Traitement


C’est le rejet brutal par la bouche du contenu gastrique (voire du duodénum et l’intestin), accompagné d’efforts de vomissement (contractions douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme).

·         Phénomène actif
·         Symptôme : signe fonctionnel, fréquent en pratique pédiatrique
·         Etiologies multiples


·         Vomissement retrouvé à l’interrogatoire
·         Complications : mécaniques, respiratoires, troubles hydro-électrolytiques
·         Caractères du vomissement
Précédé ou non de nausées (correspondant à une sensation subjective, désagréable, non douloureuse, provenant du tractus digestif supérieur, associée au besoin de vomir ou à la sensation de vomissements imminents.)
Aigu ou chronique
Spontané ou provoqué
Fréquence : nombre d’épisodes (incoercibles ?)
Abondance : petite, moyenne ou grande ;
Horaire : Post-prandial précoce ou tardif
Nature : alimentaire, bilieux, fécaloïde ou sanglant
Soulage le patient ou pas
·         Signes d’accompagnement
Douleurs abdominales +++
Signes de déshydratation
Examen complet de tous les appareils et systèmes.  
Ils seront à visée étiologique et de retentissement.
Elle sera fonction de l’étiologie et du délai de prise en charge.

C’est le rejet par la bouche du contenu gastrique, sans efforts de vomissement (contractions douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme). C’est un phénomène passif.
Remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche, où il est mastiqué à nouveau, sans efforts de vomissement.
Pathologie psychiatrique, observé surtout chez l’enfant.

Ils surviennent si les vomissements sont répétés, associés à une diarrhée, sur terrain fragile (âges extrêmes, diabète, IRC)
Acidose métabolique
Hypokaliémie, hypochlorémie
Déshydratation extra-cellulaire avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
a.      Syndrome de MALLORY-WEISS
·         Déchirure linéaire longitudinale de la muqueuse du bas œsophage, secondaire à des vomissements répétés ;
·         Vomissements répétés, alimentaires ou bilieux puis hématémèse d’abondance variable ;
·         Diagnostic par endoscopie digestive haute qui montre une ulcération linéaire située au niveau du bas œsophage.
b.      Syndrome de BOERHAAVE
·         Rare +++ ;
·         Rupture de l’œsophage secondaire à l’hyperpression intra-oesophagienne lors d’efforts de vomissements violents ;
·         Vomissements suivis d’une douleur thoracique brutale. Détresse respiratoire avec état de choc ;
·          Radiographie du thorax +/- scanner thoracique : pneumothorax et épanchement pleural.
c.       Oesophagite peptique
·         Odynophagie, hématémèse ;
·         Diagnostic par endoscopie digestive haute.
·         Pneumopathie d’inhalation (Syndrome de MENDELSON) du lobe moyen ou inférieur droit ;
·         Favorisée par les troubles de la conscience, troubles de la déglutition.

a.      Interrogatoire
·         Etat civil (âges extrêmes +++) ;
·         Terrain : diabète, insuffisance rénale chronique, date des dernières règles (chez la femme) ;
·         ATCDS : chirurgie digestive, de sténose du pylore, traumatisme (crânien, abdominal) récent, cancer, intoxication alcoolique, intolérance aux protéines de lait de vache ;
·         Chez le nourrisson, rechercher les caractéristiques de l’alimentation (allaitement maternel ou artificiel, nature des aliments proposés et date d’introduction, erreur de diète) ;
·         Notion de prise médicamenteuse, de perte de l’appétit ;
·         Signes fonctionnels       Diarrhée
Régurgitations
b.      Examen général
·         Altération de l’état général ;
·         Fièvre ;
·         Vertiges ;
·         Signes de dénutrition.
c.       Examen physique
·         Examen de l’abdomen
Inspection : cicatrices de laparotomie, distension abdominale
Palpation : défense ou contracture, boudin d’invagination, olive pylorique, palpation des orifices herniaires et des testicules, toucher rectal
Percussion : matité des flancs
Auscultation : absence de bruits hydro-aériques
·         Examen neurologique
Signes d’HTIC
Troubles de la conscience
Signes d’irritation méningée
·         Recherche de foyers infectieux : ORL, pulmonaires, urinaires
d.      Examens paracliniques
·         Biologie             Dosage des béta-HCG (chez la femme en âge de procréer)
Ionogramme sanguin
Glycémie à jeun
NFS, CRP
Fonction rénale
·         Bactériologie    ECBU
PL
·         Imagerie           Echographie abdominale
Radiographie du thorax
TDM abdominale, thoracique
TOGD
·         EODG
a.      Causes de vomissements aigus
Ce sont les plus fréquentes.
·         Causes digestives
Médicales
Gastro-entérite aiguë
Toxi-infection alimentaire collective
Infections virales, bactériennes (salmonelloses, choléra) et parasitaires (le paludisme)
Infections ORL : Otite moyenne aiguë, rhinopharyngite
Chirurgicales
Toute urgence abdominale médico-chirurgicale peut s’accompagner de vomissements : ulcère gastro-duodénal, appendicite aiguë, péritonite aiguë généralisée, pancréatite aiguë, torsion du cordon spermatique, malformations digestives congénitales.
·         Causes non digestives
Neurologiques : hématome extradural, hématome sous-dural, méningite, hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, abcès cérébral, tumeur cérébrale
Métaboliques : décompensation acido-cétosique d’un diabète de type I, insuffisance surrénale aiguë ;
Médicaments-toxiques : chimiothérapie, radiothérapie, opiacés, AINS, antibiotiques, surdosage en digitaliques +++, intoxication au monoxyde de carbone, alcool, produits ménagers ou industriels
ORL : « mal des transports »
b.      Causes de vomissements chroniques
Toujours penser à la grossesse chez la femme en âge de procréer, au RGO comliqué
·         Grossesse (1er trimestre de la grossesse)
·         Causes digestives
Sténoses gastro-duodénale, du grêle, par compression extrinsèque
RGO compliqué
Maladies motrices gastro-intestinales : la gastroparésie (ralentissement de la vidange gastrique sans obstacle), POIC (Pseudo-obstruction intestinale chronique)
Erreur diététique chez le nourrisson : mauvaise préparation du biberon, « forcing » alimentaire ;
Allergie aux protéines de lait de vache
·         Causes extra-digestives
Neurologiques : hypertension intra-crânienne, migraine, épilepsie
Métaboliques : insuffisance surrénale lente, fructosémie, galactosémie, hypercalcémie, hyperammoniémie, porphyrie ;
Intoxications chroniques : vitamines A et D, plomb (saturnisme)
Psychiatriques : troubles du comportement alimentaire : diagnostic d’élimination


·         Traiter la cause
·         Rééquilibration hydro-électrolytique
·         Arrêter les vomissements
·         Prévenir sinon prendre en charge les complications

·         Hospitalisation et mise en condition
·         Arrêt des médicaments et toxiques
·         Réhydratation
Orale (déshydratation si ≤ 10 %) : SRO
IV (si vomissements incoercibles, vomissements 5-10 % avec refus du SRO, déshydratation ≥ 10 %)
·         Anti-émétiques
Inutiles si cause chirurgicale
Prokinétiques                Primpéran (Métoclopramide) : 1 cp * 3/j
                                     Motilium (Dompéridone) : 1 cp * 3/j, 0,2-0,4 mg/kg/8h (enfant)
Neuroleptiques phéno-thiazidiques : Vogalène, Plitican
Anti-histaminique H1 
Setron
·         Traitement étiologique
Antibiotiques-antiparasitaires
IPP + anti-ulcéreux

·         Amendement des vomissements
·         Disparition des signes de déshydratation
·         Effets secondaires des anti-émétiques (dyskinésies)



KB Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive, VG Edition, Edition 2014
L’appareil digestif, Des sciences fondamentales à la clinique
Les fondamentaux de la pathologie digestive, CDU-HGE/Editions Elsevier-Masson-Octobre 2014
Cahiers des ECN, Pédiatrie, Collection sous la direction de G. Perlemuter, D. Montani, L. Perlemuter ; Elsevier-Masson


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