Thrombophlébites
des membres
THROMBOPHLEBITES DES MEMBRES
Signes-Diagnostic-Traitement
Obstruction
partielle ou complète d’une veine des membres par un caillot, habituellement
fibrino-cruorique, entrainant des lésions réactionnelles de la paroi
vasculaire.
·
Urgence diagnostique et thérapeutique
·
Fréquentes
·
Graves mettant en
jeu le
pronostic fonctionnel, par la maladie post-phlébitique
Le
pronostic vital, par l’embolie pulmonaire
·
Les TVP
proximales sont le plus souvent associées à une embolie pulmonaire que les TVP
distales.
a. Signes
cliniques
i.
Signes fonctionnels
·
Douleurs intenses,
spontanées ou provoquées,
souvent
modérées,
constantes
ou frustres,
à type de
crampes ou d’engourdissement,
siégeant
au mollet ;
·
Paresthésies ;
·
Impotence
fonctionnelle relative du membre inférieur
ii.
Signes généraux
·
Fièvre modérée,
38 – 38°5C, sans infection évidente ;
·
Tachycardie avec
fréquence plus importante que ne le voudrait la température : le pouls grimpant de MAHLER ;
·
Anxiété
iii.
Signes physiques
Examen physique bilatéral et
comparatif des membres inférieurs ; les signes sont typiquement
unilatéraux.
·
Augmentation du volume
du mollet de 3 à 4 cm ;
·
Diminution du
ballottement du mollet par rapport au côté controlatéral ;
·
Douleur surale
déclenchée par la dorsiflexion du pied : le signe de HOMANS (non
spécifique) ;
·
Discret œdème prétibial
ne prenant pas le godet ;
·
Dilatation des
veines superficielles ;
·
Augmentation de
la chaleur locale.
Score de WELLS
|
Facteurs prédisposants
|
|
|
Cancer actif (en cours de traitement
actif ou palliatif ou découvert depuis moins de 6 mois)
|
1 point
|
|
Parésie, paralysie ou immobilisation
plâtrée récente des membres inférieurs
|
1 point
|
|
Alitement récent > 3 jours ou
chirurgie majeure < 4 semaines
|
1 point
|
|
Examen clinique
|
|
|
Douleur à la palpation du trajet des
voies profondes
|
1 point
|
|
Tuméfaction (=œdème généralisé de tout
un membre)
|
1 point
|
|
Tuméfaction unilatérale d'un membre
(> 3 cm de différence entre les deux côtés)
|
1 point
|
|
Œdème prenant le godet
|
1 point
|
|
Développement d'une circulation veineuse
collatérale superficielle (non variqueuse)
|
1 point
|
|
Diagnostic alternatif au moins aussi
probable que celui de TVP
|
-2 points
|
|
Score
|
|
|
Probabilité clinique faible
|
0
|
|
Probabilité clinique intermédiaire
|
1 à 2
|
|
Probabilité clinique forte
|
> 3
|
b. Signes
paracliniques
EchoDoppler
veineux du membre inférieur atteint, examen non invasif, a remplacé
quasi-totalement la phlébographie et pose le diagnostic en montrant :
·
Une dilatation
significative de la veine affectée ;
·
Une masse
échogène endoluminale, adhérant à une paroi, plus ou moins obstructive :
le thrombus ;
·
Veine incompressible
sous la sonde en regard du thrombus.
Devant un tel tableau sémiologique, le diagnostic de
thrombophlébite s’impose. Cependant, quand les signes sont atypiques, le
diagnostic est retardé.
Réalise, typiquement, le
tableau de phlegmatia alba dolens
a. Signes
cliniques
i.
Signes locaux
Ils dominent le tableau.
·
Douleur du membre
inférieur touché, à type de brûlure, de crampes ou de broiement, insomniante,
siégeant sur le trajet veineux, maximale au creux poplité, au mollet, à la
région plantaire ; exacerbée par les mouvements ;
·
Un œdème chaud et
douloureux, important, étendu, déformant le membre inférieur ;
à peau tendue, luisante,
parcourue par un lacis veineux superficiel
·
Gonarthrose avec
choc rotulien ;
·
impotence
fonctionnelle totale ;
·
Cyanose diffuse
du membre ;
·
Palpation d’un cordon douloureux à la face
antéro-interne de la cuisse
et d’une
adénopathie inguinale homolatérale ;
·
Touchers pelviens
possibles avec une douleur vive provoquée.
ii.
Signes généraux
·
Altération de
l’état général avec pâleur et asthénie ;
·
Fièvre 39 – 39,5°
C ;
·
Dissociation
pouls-température.
Recherche systématique de
signes d’embolie pulmonaire : douleur à type de point de côté, crachats
hémoptoïques, subictère conjonctival, bruit de galop pré-systolique au foyer
pulmonaire, débord hépatique douloureux.
b. Signes
paracliniques
i.
Biologie
·
Syndrome
inflammatoire non spécifique
·
Taux de
prothrombine élevé
·
INR bas
·
Hyperfibrinogénémie
à 6 – 7 g/l
·
Concentration
plasmatique des D-dimères de la fibrine élevée > 500 µg/l (un taux <
500 µg/l élimine une phlébite on parle de valeur prédictive négative)
ii.
Echographie-Doppler veineux des membres inférieurs
·
Extension du
thrombus ;
·
Incompressibilité
d’un segment veineux ;
·
Développement de
la circulation veineuse collatérale ;
·
Explorations systématiques
des cavités droites à la recherche de signes d’embolie pulmonaire passée
inaperçus.
·
Au Doppler,
absence de flux veineux dans ce segment et absence de modification de la courbe
du flux veineux lors des manœuvres de chasse et lors de la respiration.
iii.
Phlébographie des membres inférieurs
·
Interruption du
contraste moulant le caillot réalisant un « arrêt en cupule » quasi
pathognomonique de TVP ;
·
Non opacification
d’un segment veineux ;
·
Circulation
veineuse collatérale.
·
Eléments de
surveillance température,
mensuration
des membres inférieurs
EchoDoppler
veineux
Hémogramme
·
Modalités
évolutives
Favorable sous traitement
anti-coagulant précoce et bien conduit.
Par ailleurs, elle est
émaillée de complications.
·
Formes latentes,
révélées par une embolie pulmonaire
·
Formes
récidivantes, fréquentes
·
Formes
bilatérales
a. Phlébites
profondes
·
Fémoro-iliaque douleur abdomino-lombaire
Œdème
de tout le membre inférieur touché
·
Pelvienne dysurie
Ténesme,
constipation
Œdème
sus-pubien
Touchers
pelviens + + +
·
Phlébite à
bascule : extension au membre contro-latéral
·
Phlébite du
membre supérieur rare
Compression de la veine
axillaire par le défilé costo-claviculaire : phlébite d’effort
Peu
d’embolie pulmonaire
b. Phlébites
superficielles
Rares, favorisées par les
perfusions
Cordon induré, peu
inflammatoire : phlébite en « fil
de fer »
a. Phlébite sur
cathéter fémoral (des hémodyalisés)
b. Phlébite
bleue de GREGOIRE ou phlegmatia caerulia dolens
·
Thrombose
accompagnée d’une ischémie locale, principalement par spasme d’une artère
voisine ;
·
Diagnostic
clinique : triade = cyanose + œdème + douleur ;
·
pronostic sévère
par complication des phlébites hautes.
c. Extension de
la thrombose (Phlébite cave supérieure avec œdème en pèlerine réalisant le
syndrome cave supérieur)
d. Embolie
pulmonaire
·
Urgence médicale vitale
·
Clinique douleur
basithoracique aiguë ; hémoptysie
Polypnée ;
fièvre
·
ECG aspect S1Q3T3
Hypertrophie
ventriculaire droite
·
Radiographie pulmonaire hyperclarté pulmonaire
Amputation
de l’artère pulmonaire
·
Echocoeur dilatation des cavités droites
Hypertension
artérielle pulmonaire modérée
e. Maladie
post-phlébitique ou « syndrome veineux post-thrombotique »
·
Clinique Œdème
dur et permanent, vespéral ;
Fatigabilité, lourdeur des
jambes ;
Varices
et leurs complications.
·
L’écho-Doppler
veineux pose le diagnostic.
f.
Complications du traitement anticoagulant
·
Grosse jambe
douloureuse et fébrile
·
Echographie-Doppler
veineux
a. Erysipèle de
la jambe ou dermohypodermite aiguë bactérienne non nécrosante
·
Diagnostic
clinique ;
·
Fièvre 39 – 40° C ;
·
Plaque
érythémateuse, oedémateuse, bien circonscrite, douloureuse.
b. Lymphoedème
de la jambe
·
Œdème élastique
chronique ;
·
Pachydermie avec signe de STEMMER : impossibilité
de pincer la peau à la face dorsale du 2ième orteil.
c. Hématome
musculaire du mollet
·
Il existe toujours
notion de traumatisme ;
·
Douleur vive,
immédiate au niveau du mollet qui gonfle rapidement ;
·
Echogramme met en
évidence l’hématome, et redresse le diagnostic.
a. Arthrite du
genou
·
Tuméfaction +
douleur du genou ;
·
Flexion
impossible + choc rotulien ;
·
Ponction du genou
avec étude cytochimique et bactériologique du liquide de ponction.
b. Rupture d’un
kyste poplité
·
Notion de masse
du creux poplité ;
·
Douleur brutale,
étendue au mollet ;
·
Creux poplité
empâté, douloureux ;
·
EchoDoppler
veineux pose le diagnostic.
·
Etat civil
·
Antécédents
familiaux de déficit constitutionnel de facteurs de la coagulation
·
Notion
d’affections graves : cancers viscéraux, hémopathies malignes. Toutes les
affections qui entrainent une immobilisation prolongée
·
Examen complet de
tous les appareils et systèmes
·
Examens
complémentaires
Fonction rénale : urée
sanguine, créatinine
Autres : glycémie à jeun,
uricémie, cholestérolémie, VS, CRP, scanner
a. Chirurgicales
·
Chirurgie
orthopédique et plâtre
·
Chirurgie
pelvienne
·
Chirurgie des
cancers
b. Obstétricales
·
Post-partum
·
Post-abortum
·
Césarienne
c. Médicales
·
Stase veineuse insuffisance cardiaque chronique
Hémopathies : leucémie,
polyglobulie, drépanocytose
Infections :
septicémies, fièvre typhoïde
Connectivites :
lupus systémique, maladie de BEHCET
Paralysies :
hémiplégies, paraplégies
Tabac et maladies
métaboliques : goutte, diabète sucré, obésité,
Dyslipidémies
·
Anomalies
constitutionnelles de l’hémostase
Déficit en anti-thrombine
III, protéine C, protéine S, plasminogène
Résistance à la protéine C
réactive
·
Locales : syndrome de COCKETT qui est une
compression de la veine iliaque gauche primitive par l’artère iliaque droite
primitive.
·
Iatrogènes thérapie par oestroprogestatifs
Cathéter
veineux en pose prolongée
Héparinothérapie
prolongée
·
Lever précoce des
opérés ;
·
Surélévation et
mobilisation régulière des MI pendant la période d’alitement ;
·
Port d’une
contention élastique des MI
·
Dissoudre le
caillot
·
Eviter sinon PEC
les récidives et les complications
·
Hospitalisation
et mise en conditions
·
Traitement anticoagulant
(TAC)
Héparines
de bas poids moléculaire (la référence +++) : Innohep* (175 UI/Kg, 1 inj
en
SC/j, Lovenox*
Héparines non
fractionnées (si contre-indication HBPM) : Calciparine* (500 UI/Kg/j en
3 inj SC)
Anti-vitamines K (débutés
en relais des HBPM ou HNK) : Sintrom* (1 cp/j, ¾ cp/j chez
les sujets maigres), Previscan*
(1 cp/j), Coumadine* (5 mg/j) avec objectif INR entre
2-3.
·
Thrombectomie/thrombolyse
·
Filtre cave
Toujours mesures physiques.
·
TVP distale :
6 semaines de TAC ;
·
TVP proximale :
3-6 mois de TAC ;
·
TVP récidivante (≥
2 épisodes) : TAC à vie.
·
Clinique : pouls,
PA, température, signes inflammatoires locaux, auscultation cardio-pulmonaire ;
·
Paraclinique :
NFS et plaquettes, Echo-Doppler à 3 mois, scintigraphie pulmonaire
La TVP
est une manifestation aiguë de la MTEV.
KB Cardiologie-vasculaire 2014, VG Editions. David
ATTIAS
La conférence Hippocrate
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