e-medecine: Physiologie de la menstruation

Physiologie de la menstruation

PHYSIOLOGIE DE LA MENSTRUATION

I. INTRODUCTION

A. Définition

Ecoulement sanglant d’origine utérine qui se produit de façon cyclique, de la puberté à la ménopause.

B. Intérêt

· Les troubles du cycle menstruel sont fréquentes en consultation gynécologique

· Ménopause

· Base de la contraception hormonale

II. METHODES D’ETUDE

· Biopsie de l’endomètre

· Recueil du flux mentruel par cape cervical

· Greffe d’un fragment d’endomètre dans la chambre antérieur de l’œil d’une guenon

· Injection de produits plastiques dans les vaisseaux utérins

· Castration

· Ovariectomie

· Hypophysectomie

III. CARACTERES GENERAUX DE LA MENSTRUATION

· Rythme 25 à 31 jrs (28 jrs en moyenne)

avec des variations de 2 à 3 jrs d’un cycle à l’autre

régulier ou non

· Durée moyenne 3 à 6 jrs

maximale à J2

Lorsque la durée varie de plus de 2-3 jrs, l’ovulation n’a pas eu lieu : cycle anovulatoire.

· Flux menstruel liquide hématique, incoagulable

Mucus, débris endométriaux nécrosés, cellules vaginales

10 - 60 ml

¾ de sang et ¼ d’eau

Le cycle menstruel est interrompu par la gestation et la lactation.

IV. MODIFICATIONS CYCLIQUES DE L’ENDOMETRE

A. Les 3 phases de modification de l’endomètre

1. Phase de prolifération ou folliculinique

· dépend des œstrogènes

· durée variable

· débute après la desquamation superficielle de la muqueuse

· Vers le J10, le chorion est œdémateux, la muqueuse est épaisse.

2. Phase sécrétoire ou lutéale

· dépend des oestroprogestatifs

· durée fixe

· débute vers le J14

· Vers le J20 glandes utérines donnent aspect de « dentelle utérine »

le chorion oedémateux

apparition des artères spiralées

· J25 sécrétion de glycogène dans la lumière glandulaire

Apparition de cellules déciduales dans le chorion

· Vers J27-J28 résorption de l’œdème

Baisse brutale de l’épaisseur de la muqueuse

3. Phase menstruelle

· durée 4 jrs

· couche superficielle et artères spiralées sont éliminées

· Reconstitution de la couche superficielle au cours du cycle suivant.

B. Vascularisation de l’endomètre et mécanisme vasculaire de la menstruation

· Vaisseaux de l’endomètre

Les artérioles basales ne se modifient pas au cours du cycle

Les artères spiralées irriguent la couche fonctionnelle de l’endomètre par un réseau capillaire

La croissance des artères spiralées sous l’influence de la progestérone est rapide

L’existence de nombreuses anastomoses artério-veineuses dans la couche fonctionnelle, apparues pendant la phase lutéale fonctionnelles à la période menstruelle.

· La menstruation est un clivage hémorragique de la muqueuse utérine, réalisé par le jeu de spasme artériel et anastomoses artério-veineuses.

· L’arrêt du flux menstruel

L’hémostase est assurée par la fermeture des brèches vasculaires

L’obstruction des artères spiralées est assurée par 3 phénomènes

Contraction du myomètre

Obstruction des cellules nécrotiques

Et prolifération endométriale

V. MECANISME HORMONAL DE LA MENSTRUATION

A. Le cycle ovarien sous la dépendance des hormones ovariennes

1. Phase folliculinique

· la maturation du follicule de DE GRAFF qui comprend

La thèque externe, conjonctivale

La thèque interne, qui sécrète les œstrogènes

La granulosa, avasculaire.

· La sécrétion oestrogènes faible au début du cycle,

augmente progressivement

puis maximale, un jour avant l’ovulation.

· La sécrétion de progestérone est négligeable.

2. Ovulation

· survient vers J14

· par rupture folliculaire avec libération de l’ovocyte

· précédée d’un pic de 17 OH-progestérone.

3. Phase lutéale

· C’est la période du corps jaune

· La sécrétion de progestérone, débute et passe par un maximal vers le J21-22

· Si pas de fécondation, le corps jaune dégénère après une période remarquablement fixe (14 jrs).

B. La menstruation apparaît lorsque le taux des hormones ovariennes s’abaisse

1. Rôles respectifs de la privation oestrogènes et progestérone

· La privation de progestérone : les règles apparaissent à la fin de la période lutéale par disparition du corps jaune ;

· La privation des oestrogènes : les règles peuvent apparaître à la fin d’un cycle anovulatoire. Chez la femme castrée, on peut réaliser un cycle artificiel par inj d’oestrogènes seuls.

· La théorie de la synergie de succession au cours d’un cycle normal

Il y a d’abord une action des oestrogènes puis intervention de l’association oestrogènes-progestérone

La dégénérescence du corps jaune à la fin du cycle entraine la chute des oestrogènes et de la progestérone avec apparition d’une hémorragie de privation.

2. Mode d’action de la privation hormonale

· Chute de hauteur de l’endomètre par perte d’eau favorisée par l’ischémie

· Le spasme des artères spiralées directement : vasodilatation et indirectement : vasoconstriction

VI. REGULATION DE LA MENSTRUATION

Cette régulation est à l’origine de la périodicité des règles, de la puberté à la ménopause.

A. Rôle de l’hypophyse

· Phase folliculaire, sécrétion de FSH responsable

de la maturation folliculaire ovarienne

En synergie avec la LH, elle permet la sécrétion oestrogénique croissante.

· Vers J14 se produit l’ovulation sous dépendance d’un pic de LH

avec un pic moins important de FSH

· Phase lutéale, La LH permet la lutéinisation des cellules de la granulosa

et détermine une sécrétion de progestérone par le corps jaune.

B. Rôle l’hypothalamus

GnRH commande la sécrétion de FSH et LH/ l’hypophyse.

C. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

1. Les différents centres hypophysaires

· Postérieur induit activité tonique de sécrétion de FSH et LH

Il existe un rétro-contrôle négatif par les hormones oestroprogestatives

· Antérieur induit une activité cyclique de l’hypophyse et une décharge rythmique de LH

Il existe une rétro-contrôle positif par les hormones oestrogéniques

2. Les différents rétro-contrôles stéroïdiens sont responsables du cycle menstruel

· Début du cycle, pas de rétro-contrôle négatif

· Phase folliculaire : baisse de FSH et LH par rétro-contrôle négatif

· Vers J14 : pic de LH par rétro-contrôle positif

· Phase lutéale : inhibition de FSH et LH par rétro-contrôle négatif

· Fin de phase lutéale : taux de FSH et LH élevé par libération du rétro-contrôle négatif

L’association progestérone-oestrogènes a un effet anti-anovulatoire et déprime la sécrétion de FSH et LH par rétro-contrôle négatif. Cet effet est encore plus marqué lorsqu’on utilise des progestérone de synthèse association aux oestrogènes : fondement de la méthode contraceptive chimique.

3. Rôle dans la vie génitale

· Puberté : les premiers cycles (ménarches) sont anovulatoires

· Ménopause : épuisement des fonctions endocrines et exocrines des ovaires malgré une hyperstimulation hypophysaire compensatrice

· Grossesse : la persistance du corps jaune gravidique s’oppose à l’hémorragie de privation.

· Lactation : la prolactine exerce une action anti gonadotrophine qui inhibe la sécrétion de FSH

D. Rôle des facteurs nerveux

L’hypothalamus est contrôlé par le cortex cérébral, ce qui explique les aménorrhées psychiques.

VII. APPLICATIONS CLINIQUES

A. Troubles du cycle menstruel et des règles

1. Troubles du cycle

Aménorrhée : absence de survenue de règles, primaire ou secondaire

Métrorragie : saignement anormaux provoqué de l’utérus et survenant entre les règles