Pneumothorax

Pneumothorax

I.       INTRODUCTION.. 1

A.     Définition. 1

B.      Intérêt. 1

II.      DIAGNOSTIC POSITIF. 1

A.     Examen clinique. 1

1.      Signes fonctionnels. 1

2.      Examen général 1

3.      Examen physique. 1

B.      Examens paracliniques. 1

1.      Radiographie thoracique. 1

2.      Scanner thoracique. 2

3.      Echographie pleurale. 2

III.         DIAGNOSTIC DE GRAVITE. 2

IV.         DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. 2

1.      Devant la douleur thoracique. 2

2.      Devant l’hyperclarté. 2

V.     DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE. 2

A.     Enquête étiologique. 2

B.      Etiologies. 2

1.      Pneumothorax spontanés. 2

2.      Pneumothorax traumatiques. 3

VI.         TRAITEMENT. 3

A.     Buts. 3

B.      Moyens. 3

C.      Indications. 3

1.      Formes compliquées. 4

2.      1^er épisode de pneumothorax. 4

3.      Poumon sous-jacent malade : drainage systématique. 4

4.      Récidives. 4

CONCLUSION.. 4

PNEUMOTHORAX

Diagnostic-Traitement

I.            INTRODUCTION

A.     Définition

Epanchement d’air dans la cavité pleurale.

B.      Intérêt

·         Urgence médicale

·         Fréquent avec une prédominance masculine

II.            DIAGNOSTIC POSITIF

A.     Examen clinique

1.      Signes fonctionnels        

·         une douleur thoracique brutale, à type de « coup de poignard »,

Homolatérale, latéro-thoracique ou postérieure,

Rythmée par la respiration (aggravée par la toux)

Survenant presque toujours au repos

S’estompe souvent rapidement

·         une dyspnée d’intensité variable, inconstante

·         une toux sèche, irritative, d’origine pleurale, déclenchée par les mouvements respiratoires

2.      Examen général

Etat général conservé

3.      Examen physique

·         Inspection : Hémithorax normal ou distendu

·         Palpation : Abolition des vibrations vocales

·         Percussion : Tympanisme

·         Auscultation : Diminution ou disparition du murmure vésiculaire

B.      Examens paracliniques

1.      Radiographie thoracique

·         Technique       cliché vertical, de face, sujet en inspiration profonde

Cliché en expiration, seulement si pneumothorax de faible abondance

·         Résultats        

Elle confirme le diagnostic, retrouvant

une ligne bordante ou ligne pleurale délimitant le parenchyme pulmonaire, qui est

décollé sur toute la hauteur de la ligne axillaire

une hyperclarté

absence de trame pulmonaire

Elle permet de définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax, uni ou bilatéral

Elle permet d’évaluer l’importance du pneumothorax, par la mesure de la distance

séparant la ligne bordante du sommet ; ≤ 3 cm si pneumothorax de faible abondance et

> 3 cm si pneumothorax de grande abondance.

2.      Scanner thoracique

Seulement dans les formes traumatiques et secondaires, en cas de doute diagnostique.

3.      Echographie pleurale

Elle permet un diagnostic immédiat, si réalisée au lit du malade.

III.            DIAGNOSTIC DE GRAVITE

1.      Pneumothorax compressif ou suffocant

2.      Pneumothorax bilatéral

3.      Pneumothorax associé à une crise d’asthme ou une décompensation de bronchopneumopathie obstructive

4.      Hémo-pneumothorax

IV.            DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1.      Devant la douleur thoracique

·         Embolie pulmonaire

·         Pneumopathie

2.      Devant l’hyperclarté

·         Emphysème pulmonaire

·         Pneumomédiastin : Epanchement d’air entre les feuillets de la plèvre médiastinale.

Douleur thoracique, rétro-sternale

Emphysème sous-cutané

Hyperclarté médiastinale à la radiographie pulmonaire, dessinant les rebords du cœur

Il peut être associé au pneumothorax.

V.            DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A.     Enquête étiologique

·         Interrogatoire            Etat civil

                                             Antécédents de pneumothorax ou pleuro-pneumopathie, terrain et mode de

Vie (tabagisme)

·         Examens paracliniques à distance de l’épisode, morphologiques (TDM) et fonctionnels (Explorations fonctionnelles respiratoires : EFR)

B.      Etiologies

1.      Pneumothorax spontanés

a.      Pneumothorax primitifs ou idiopathiques

Sujet jeune, grand et longiligne

Fumeur

Récidives fréquentes

b.      Pneumothorax secondaires

Il est lié à une affection broncho-pulmonaire sous-jacente

·         Broncho-pneumopathies chroniques obstructives + + +

·         Asthme

·         Mucoviscidose

·         Maladies infiltratives pulmonaires

(histiocytose X, Lymphangioléiomyomatose, pneumoconiose)

·         Infections parenchymateuses

(pyopneumothorax à staphylocoque, la rupture d’une caverne tuberculeuse, pneumocystose)

·         Affections respiratoires

Endométriose pleurale : pneumothorax cataménial (survient 24 à 72 après le début des menstruations, chez les femmes entre 30 et 40 ans, avec prédominance droite).

Silicose

2.      Pneumothorax traumatiques

·         Traumatismes osseux : fractures thoraciques

·         Plaies thoraciques      par arme blanche

Par balle

·         Iatrogènes      ponction pleurale

Ponction trans-thoracique

Ponction accidentelle du dôme pleural lors d’une pose de cathéter sous-clavière

Biopsie trans-bronchique, per-fibroscopie

Hyperpression chez un malade sous ventilation artificielle

VI.            TRAITEMENT

A.     Buts

·         Evacuer l’air de la cavité pleurale

·         Eviter les récidives

B.      Moyens

·         Mesures hygiéno-diététiques : repos strict au lit, arrêt du tabac, abstention des efforts à glotte fermée et des activités soumettant le poumon à d’importantes variations de pression (plongée sous-marine, avition)

·         Moyens de réanimation

·         Exsufflation à l’aiguille

·         Drainage pleural : méthode de référence

Sous anesthésie locale

Voies d’abord             axillaire : 3^ième – 5^ième espace intercostal sur la ligne médio-axillaire

                                   Antérieure : 2^ième – 3^ième espace intercostal sur la ligne médio

Claviculaire

Introduire un drain en haut et en avant

Aspirer doucement à – 20 cm d’eau avec système de surveillance et une valve anti-retour

Vérifier la ré-expansion pulmonaire (auscultation et radiographie pulmonaire au lit du

patient)

Arrêter l’aspiration dans les 24 premières heures, en l’absence de récidive vérifiée

radiologiquement avant l’ablation du drain

            Contrôle clinique et radiologique sur 24 à 48 heures après ablation du drain

·         La symphyse pleurale, pour éviter les récidives      par talcage

Par méthode chimique

Par abrasion mécanique

C.      Indications

Toujours mesures hygiéno-diététiques

1.      Formes compliquées

·         Pneumothorax compressif : exsufflation à l’aiguille

·         Pneumothorax bilatéral : drainage

·         Hémo-pneumothorax : drainage

2.      1^er épisode de pneumothorax

·         Faible abondance

Repos strict pendant 48 heures

Si échec, exsufflation à l’aiguille

·         Moyenne et grande abondance

Exsufflation à l’aiguille

Si échec, drainage

Si échec, symphyse pleurale

3.      Poumon sous-jacent malade : drainage systématique

4.      Récidives

·         1^ière récidive touchant le poumon homolatéral : nouveau drainage ou symphyse

·         2^ième récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée

·         1^ière récidive touchant le poumon controlatéral : symphyse chirurgicale d’emblée

CONCLUSION