lundi 22 décembre 2014

Anévrysmes artériels

Anévrysmes artériels


ANEVRYSMES ARTERIELS
Signes-Diagnostic-Traitement


C’est une poche, fusiforme ou sacciforme, communiquant avec la lumière d’une artère et limitée par une paroi qui porte le nom de sac. C’est une « hernie » de la paroi artérielle.

·         Gravité liée aux risques de complications
·         Problème étiologique
·         Traitement essentiellement chirurgical


·         Tuméfaction, œdème, douleurs vagues du mollet évoquant une névralgie, une lourdeur, un engourdissement.
·         claudication intermittente avec impotence fonctionnelle du membre inférieur
·         complications aiguës : embolie, thrombose massive, rupture.
a.      Interrogatoire 
·         Etat civil
·         Antécédents : arthérosclérose, syphilis, traumatisme 
·         Signes fonctionnels                douleurs vagues du mollet à type de lourdeur, engourdissement,
pouvant évoquer une névralgie ;
Claudication intermittente et impotence fonctionnelle du membre
inférieur
b.      Examen physique 
Examen doux, complet et comparatif, chez un malade debout puis couché, genoux fléchis.
·         Inspection       tuméfaction du creux poplité, battante, médiane,
Comblant le creux poplité.
·         Palpation : sujet couché, genoux fléchis, on palpe.
Tumeur           médiane, ovoïde,
plus ou moins mobile, rénitente,
animée de battements, synchrones du pouls,
expansive (les 2 doigts joints posés sur la tumeur ont tendance à s’écarter à
chaque systole).
·         Auscultation : souffle systolique        intermittent, rude,
maximal au collet,
disparaissant à la compression en amont
et exagéré à la compression en aval de l’anévrysme.
L’examen sera complet intéressant tout le membre inférieur ainsi que le membre contro-latéral. On peut retrouver :
·         des troubles trophiques         dépilation,
athrophie musculaire,
ulcérations à l’emporte-pièce parfois,
diminution ou abolition des pouls distaux ;
·         d’autres localisations d’anévrysmes.
a.      Imagerie 
·         Doppler artériel : permet de préciser la nature du flux, souvent turbulent, dans l’anévrysme.
·         Echographie artérielle couplée au doppler pulsé : examen essentiel qui permet 
De visualiser l’anévrysme et de donner son diamètre.
D’apprécier l’épaisseur de la gangue péri-anévrysmale
De renseigner sur le flux intra-anévrysmal et sur les rapports de voisinage.
·         Scanner : donne les mêmes renseignements que l’échographie mais de façon plus précise.
·         Artériographie : elle peut être réalisée par angiographie digitalisée par voie veineuse. Elle renseigne sur                  l’anévrysme : forme, volume intérieur, siège exact (poplité sus et sous
articulaire) ;
La circulation artérielle en précisant la perméabilité ou non du tronc principal et la qualité de la circulation collatérale.
b.      Biologie
·         Sérologie syphilitique : VDRL, TPHA 
·         Cholestérolémie et lipidémie
Faire l’exploration de :
·         La maladie : clinique et paraclinique (cœur, vaisseaux, membre inférieur controlatéral, autres localisations)
·         Du malade : tares associées (HTA, diabète...), exploration de l’hémostase.
a.      EDS : examens répétés
b.      ME : l’évolution se fait vers des complications
·         Anévrisme vieilli        douleurs de décubitus
Claudication intermittente sévère
Tumeur du creux poplité, fixée, non battante, non expansive, et non
soufflante.
Troubles trophiques majeurs
·         Thrombose anévrysmale qui peut se faire :
vers la peau = hémorragie +/- importante selon l’étendue de la rupture.
vers le tissu sous-cutané = hématome extensif
vers l’articulation = hémarthrose très douloureuse avec choc rotulien
dans une veine = fistule artério-veineuse.
·         Infection anévrysmale : réalise un phlegmon anévrysmal du creux poplité, d’où la nécessité de rechercher des signes vasculaires avant incision de tout phlegmon siégeant sur un trajet artériel.
·         Compression des organes de voisinage        nerfs = névralgies
veines = varices, oedèmes voire phlébites.

·         Clinique          Douleur épigastrique, lombaire ou abdominale
tuméfaction sus-ombilicale, battante, expansive, soufflante
2 types            Anévrysmes sous-rénaux affirmés lorsqu’on peut insinuer la main qui palpe entre le bord supérieur de l’anévrysme et le rebord costal : signe de DEBAKEY ;
Anévrysmes sus-rénaux : la rupture de l’anévrysme de l’aorte abdominale est gravissime. C’est une urgence vasculaire majeure.
·         ASP : retrouve des calcifications de la paroi.
Fréquents en raison          du cathétérisme cardiaque ;
de la chirurgie vasculaire sous forme d’anévrysme anastomotique.
Le plus souvent dus à une dissection aortique, on parle d’anévrysme disséquant avec des signes de compression médiastinale.
Signes d’insuffisance aortique, responsables au niveau :
·         Des reins : HTA réno-vasculaire ;
·         Des carotides : signes neurologiques par AVC.


Tumeur caractéristique
Echographie artérielle couplée au doppler pulsé 

·         Devant un anévrysme poplité jeune : mégaoligoartère.
·         Devant un anévrysme poplité vieilli/                        kyste
lipome
abcès (en cas de surinfection)
Dans tous les cas, l’artériographie permet de lever le doute.
·         Devant un anévrysme de l’aorte abdominale, rompu
Infractus du myocarde
Infractus mésentérique
Pancréatite aiguë
Colique néphrétique

·         Maladie athéromateuse : maladie de tout le système vasculaire, de loin l’étiologie la plus fréquente.
·         Infection dans le cadre de l’endocardite d’OSLER ou de septicémie notamment à salmonelles
·         Syphilis : rare
·         Cause congénitale
·         Cause traumatique


·         Extirper si possible l’anévrysme
·         Rétablir la continuité de l’artère

·         Chirurgie 
Méthodes interrompant le courant artériel
Endo-anévrysmorraphie oblitérante (EARO)
Ligature simple
Méthodes respectant la continuité 
Endo-anévrysmorraphie reconstitutive (EARR)
Pontage
Mise à plat de l’anévrysme suivie du rétablissement de la continuité par greffon
synthétique et surtout par greffe veineuse.
·         Médicaments            ATB,
Anti-inflammatoires,
Anti-coagulants,
Transfusion isogroupe isorhésus 

·         Le choix de la technique dépend       du siège de l’anévrysme,
de l’axe vasculaire et surtout d’aval,
de la valeur de la circulation collatérale
et de l’étiologie.
·         Schématiquement      la mise à plat est la méthode de choix
l’EARO : si localisation distale
·         Cas particuliers          en  cas d’infection : ATB
en cas de rupture : intervention d’urgence
en cas d’accident thromboembolique : intervention d’urg de désolidarisation
d’aval.


Affection grave liée au risque de complications.
Pose un problème étiologique et le traitement est essentiellement chirurgical.


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