HEMORRAGIES
MENINGEES
HEMORRAGIES MENINGEES
Signes-Diagnostic-Traitement
L’hémorr méningée ou
hémorragie sous-arachnoïdienne est une issue brutale de sang dans les espaces
sous-arachnoïdiens (les citernes de la base du crâne et les sillons cérébraux) en dehors de tt traum.
·
Urgence neuro-chirurgicale
·
Etiologies sont dominées
par les anévrysmes
·
Mej des pronostics
vital et fonctionnel par des complications précoces et tardives
·
Brutal avec « horaire »
(le malade peut préciser le moment exact de son installation, l’activité en
cours),
·
spontané, chez un
patient à la suite d’un effort
physique, danse, toux, coït, insolation,
exposition
au froid,
repas
copieux
mais
rarement au repos ;
·
marqué par des
céphalées caractéristiques = le maître-symptôme. Elles sont
intenses,
atroces« en coup de poignard »,
initialement
localisées au niveau occipital diffusant vite,
explosives
« coup de tonnerre dans un ciel
serein »,
évoluent
crescendo,
aggravées par la photophobie,
la phonophobie, les mvts de la tête, l’hyperesthésie cutanée (le patient ne
supporte pas le poids de ses draps).
Survient quelques heures
plus tard marqué par :
a. Clinique
i.
Syndrome méningé
franc et « éclatant »
·
SF céphalées caract ; accompagnées de
Vomissements faciles, sans
effort, en jet ou en fusée, survenant aux changements de position, ont tendance
à aggraver les céphalées
et de constipation classique
mais inconstante
réalisant ainsi le « trépied méningitique »
·
SP une attitude en « chien de fusil » tête rejetée en arrière avec
hyperlordose et triple
flexion des MI ;
une raideur méningée ou de la nuque : signe le plus précoce et
le plus constant ;
recherchée par la flexion passive de
la tête sur le thorax, le mvt est limité par la contracture
dlrse des musc cerv post ; mvts
lat possibles ;
signe de KERNIG : se recherche en pliant les cuisses sur le
bassin, jambes étendues :
une dlr s’opp à cette extension et
oblige le patient à fléchir les cuisses et les jambes ;
signe
de BRUDZINSKI : apparaît lors des
tentatives d’antéflexion de la tête, on observe une
flexion involontaire des MI ;
Trbl vaso-moteurs : la raie méningitique de TROUSSEAU qui est une raie blanche dessinée sur les téguments par
une pointe mousse, qui rougit
ensuite avant de s'effacer ;
Trbl végétatifs rythme cardiaque (tachyC, bradyC),
rythme respiratoire (tachypnée, bradypnée),
HTA transitoire et modérée ;
Trbl de la conscience
constants à type de coma agité vigile ;
Trbl
des ROT sig de BABINSKI (extension lente et majestueuse du gros orteil, parfois ass à
un écartement en éventail des autres
orteils) bilatéral,
ROT vifs
ii.
Fièvre retardée
(38-
38,5 °C)
iii.
Trbl oculomoteurs +++
·
atteinte du VI (strabisme int, impossibilité de porter le
globe oculaire en dhrs), sans valeur localisatrice.
·
Atteinte unilat du III (diplopie) très localisatrice +++.
Elle signe l’existence d’un anévrisme de la jonction art carotide-art
communicante post homolat dont la rupture entraîne une compression du III.
iv.
Anomalies du fond d’œil (inconstantes) œdème papillaire,
hémorragie
rétinienne ou vitréenne
Dès ce stade le
diagnostic d’hémorragie méningée doit être évoqué ; la patient devra être
mis sous antalgiques purs, dans une semi-pénombre ; anxiolytique, laxatif,
sédatif
b.
Classification de HUNT et HESS
·
Grade 0 :
anévrysme non rompu
·
Grade I :
asymptomatique ou céphalée minime
·
Grade II :
céphalée modérée à sévère, raideur de la nuque
·
Grade III : somnolence,
confusion, déficit focal minime
·
Grade IV :
coma léger, déficit focal des troubles végétatifs
·
Grade V :
coma profond, décérébration
c.
Ex complémentaires
i.
TDM cérébrale
·
Sans injection de
produit de contraste avec coupes axiales en 1ère intention en
urgence, montre
une hyperdensité spontanée des ESA dont il faudra apprécier la topographie,
l’importance et le retentissement sur le parenchyme cérébral (hématomes, effet
de masse)
·
L’injection de produit de contraste joue un rôle dans les
diagnostics étio et différentiel.
ii.
PL prudente
·
Technique Sujet en décubitus lat ou assis
Dos en
face de l’opérateur, la tête hyperfléchie, les genoux repliés sur le thorax
A l’aide d’une aiguille à mandrin amovible insérée dans le cul de
sac méningé lombaire du canal rachidien
Sous
anesthésie locale et asepsie rigoureuse
La ponction se fait
dans l’espace inter-épineux entre L3 et L4, l’aiguille devant rester
strictement médiane
Au bout de quelques cm de
pénétration, on perçoit une résistance puis le sac dural
Le
mandrin retiré, le liquide s’écoule goutte à goutte, on recueille 5-10 cc
La
ponction terminée, masser les téguments, le sujet doit demeurer allongé 24 h.
·
Les effets secondaires sont dominés par les céphalées qui
surviennent d’autant plus que le sujet s’est levé trop tôt.
·
Indication : en cas de suspicion d’HM avec scanner cérébral
normal et CI si SLN
·
Résultats caractéristiques du LCR augmentation de la pression d’ouverture,
liquide rouge ou
rose uniformément dans les 3 tubes, incoagulable,
surnageant xanthochromique
après centrifugation avec recherche de pigments sanguins négative,
Cytologie : GR
crénelés et altérés, macrophages
iii.
Angiographie
cérébrale
·
Technique base de la rech étio d’une HM
Faite en urgence,
réalisée le
plus souvent par cathétérisme fémoral et doit comporter l’injection des quatre
axes vasculaires (2 carotides et 2 vertébrales)
·
Résultats meé
l’anévrysme sous forme d’une image d’addition ;
précise
siège, volume, rapports, forme.
iv.
Autres : angioscanner, angio-IRM, ECG, EEG, biologie
·
EDS score
de GLASGOW,
constantes,
examen
neuro
·
Modalités évolutives l’évolution
ne se conçoit que sous ttt bien conduit ;
l’évolution
spontanée peut être favorable avec baisse du sd méningé. Ailleurs elle se fait
vers des complications.
·
Formes frustes : épistaxis méningés avec des céphalées
modérées d’allure migraineuse
·
Formes cataclysmiques ou foudroyantes : avec
inondation ventriculaire massive, coma d’emblée ou mort surbite ;
diagnostic médico-légal
Sujet
âgé : penser à une hémorragie méningée devant un tableau démentiel récent
·
Hémorragie méningo-cérébrale
·
Hémorragie méningo-spinale
a.
Complications
précoces
·
Resaignement de l’anévrisme fréquent
et toujours plus grave que le saignement initial ;
peut
être responsable d’un hématome intracérébral associé
Mortalité
est élevée
Gravité incite
à une intervention précoce et surtout à traiter tous les anévrismes qui ont
présenté un 1er épisode de rupture.
·
Vasospasme art réduction
temporaire ou permanente du calibre d’une ou de plusieurs art ;
localisé
ou diffus ;
responsable
d’une ischémie cérébrale secondaire, avec au maximum, un ou des foyers
d’infarctus cérébral
Entraîne des
déficits neuro, des trbl de vigilance et neurovégétatifs, objectivé par
l’artériographie et le Doppler
·
Hydrocéphalie aiguë liée
le plus souvent à l’hémorragie intra-ventriculaire qui entraîne
une
obstruction de l’aqueduc de SYLVIUS
et une HIC qui nécessite
une
DVE en urgence
TDM
pose le diagnostic, montre une dilatation ventriculaire
b.
Complications
tardives
·
Séquelles neuropsychologiques trbl mnésiques, de l’humeur ou du comportement, du
sommeil
déficit
intellectuel
·
Séquelles neuro : hémiplégie, aphasie, hémianopsie
·
Hydrocéphalie chronique
Sd méningé
aigu, franc, non fébrile
Certitude par
le scanner ou la PL
Sd méningé d’emblée
fébrile, PL+++, formes hémorragiques surtout
·
Abcès cérébral triade
de BERGMAN (sd d’HIC, sd
déficitaire, sd infectieux),
TDM cérébrale :
image annulaire prenant le PC à centre iso ou hypodense
entouré
d’un halo d’œdème important ;
IRM
cérébrale permet un diagnostic précoce.
·
Empyème cérébral sd
infectieux, œdème orbitaire, altération de la conscience, crises
d’épilepsies,
signes focaux ;
TDM
cérébrale : collection péri-cérébrale hypodense dont les parois prennent
le PC
Caractéristiques
du LCR pression d’ouverture
normale ;
liquide
de moins en moins sanglant et coagulable ;
surnageant
clair après centrifugation
et
absence de pigments sanguins dans le surnageant ;
GR
non altérés ;
pas
de macrophages.
C’est la principale cause ; il
s’agit d’une dilatation sacciforme, rarement fusiforme, de l’artère avec zone
d’implantation plus ou moins étroite appelée collet. La malformation artérielle
peut augmenter progressivement de taille, sous l’influence notamment d’une HTA
mal contrôlée.
Les localisations préférentielles
d’anévrisme artériel sont : la terminaison de l’art carotide et l’art
communicante ant, suivies de l’art cérébrale moy.
·
Malformations artérioveineuses responsables d’une hémorragie cérébro-méningée,
·
anévrismes mycotiques, secondaires à une embolie septique dans le cadre
d’une endocardite infectieuse
·
Supprimer la cause du saignement
·
Prévenir et traiter les complications éventuelles
·
Mesures hygiéno-diététiques hospitalisation,
repos strict au lit,
local calme, semi-pénombre,
·
Moyens médicaux moyens de
réanimation
Prévention de vasospasme par la nimodipine
(NIMOTOP* : inhibiteur
calcique)
Anti-hypertenseurs
Anti-épileptiques : Rivotril,
Dépakine
Antalgiques (proscrire les salicylés
et AINS)
Laxatifs
Sédatifs et anxiolytiques
Prévention des ulcères de stress par
IPP (Oméprazole)
·
Moyens chirurgicaux
Exclusion de l’anévrysme par clippage
du collet +++
Exérèse de la malformation
artério-veineuse
Evacuation d’un hématome compressif
Dérivation ventriculaire externe
·
Traitement endo-cavitaire
Neuro-radiologie interventionnelle
Embolisation du sac anévrysmal
·
Radiothérapie
·
Toujours mesures hygiéno-diététiques et de réanimation
·
Grade I, II et III : intervention en 48-72 h
·
Grade IV : intervention retardée
·
Contre-indications opératoires : âge ≥ 70 ans ; grade V ;
·
Hydrocéphalie aiguë : dérivation ventriculaire externe
·
Vasospasme : NIMOTOP*, réhydratation ; angioplastie
·
Clinique : constantes, examen neurologique biquotidien
·
Paraclinique : ionogramme sanguin, scanner si complications
L’hémorragie méningée nécessite une prise en charge en
urgence afin d’assurer la prévention des complications ischémiques et le
diagnostic étiologique.
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