CANCER DE LA PROSTATE
Diagnostic-Traitement
I.
INTRODUCTION
A. Définition : néoformation maligne développée aux dépens du
parenchyme prostatique.
B. Intérêt
Le plus fréquent cancer chez
l’homme, 2ième cause de décès
par cancer après le cancer du poumon
Diagnostic repose sur le dosage
de PSA
Le traitement de référence
est la prostatectomie radicale
II.
DIAGNOSTIC
A. Diagnostic
positif
1. Circonstance
de découverte
·
Signes de
prostatisme (pollakiurie, dysurie, mictions impérieuses voire rétention
d’urine), hémospermie, douleurs périnéales
·
Découverte
systématique : anomalie au toucher rectal, PSA total élevé, découverte
histologique (sur copeaux de résection, pièce d’adénomectomie ou de
cysto-prostatectomie)
·
Révélé par des
signes d’extension ; signes d’extension régionale (grosse jambe unilatérale,
thrombophlébite), évènements osseux (douleurs, fracture pathologique,
compression médullaire)
2. Examen
clinique
·
Palpation :
fosses lombaires à la recherche d’un gros rein, hypogastre à la recherche d’un
globe vésical
·
Le toucher
rectal est le temps essentiel, pratiqué chez le patient en décubitus
dorsal, après miction et combiné au palper hypogastrique ; il permet
d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension locorégionale.
Résultats : nodule isolé ou multiple, de consistance dure et
pierreuse ; dureté ligneuse et irrégularité de la tumeur, parfois simple
asymétrie de consistance de la prostate ; limitée à la prostate ou
d’emblée ayant dépassé les limites de la loge prostatique depuis l’infiltration
d’un aileron séminal jusqu’au blindage pelvien (carcinoseprostato-pelvienne.
·
Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent
normal si la maladie est peu évoluée,comprendra :
L’étude de la miction (appréciation de la continence)
L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique)
En cas de maladie très évoluée, l’examen de l’abdomen à la
recherche de métastases ganglionnairesou d’une hépatomégalie, du creux
sus-claviculaire gauche (ganglion deTROISIER).
·
L’appréciation de
l’état général (Score ECOG)
3. Examens
complémentaires
·
Biologie :
PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer de la
prostate, le PSA total ˃ 4 ng/ml. Si entre 4 et 10 ng/ml avec un toucher rectal
considéré comme normal, on sensibilise le PSA total en dosant le PSA libre (fraction
libre circulante du PSA) : on calcule alors le rapport PSA libre/PSA total si
˃ 15 %, il évoque plutôtune pathologie bénigne de la prostate recontrôler le PSA dans les
trois mois. Au contraire, si˂ 15 %, il évoque plutôt une pathologie maligne. En calculant la densité du
PSA (taux de PSA total sur volume prostatique) si ˃ 25 % en faveur du cancer de la prostate. En
déterminant la vélocité du PSA (augmentation du taux de PSA en fonction du
temps), ˃ 0.75 ng/ml/an milite en faveur
du cancer de la prostate. Corrélation du taux de PSA total avec l’âge 50-59
(3.5 ng/ml).
PCA3
Fonction rénale : crétininémie, azotémie
NFS pour rechercher une anémie
·
Echographie endo-rectale :
apprécie le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénécité.
Nodule hypoéchogène périphérique parfois isoéchogène. Participe au bilan
d’extension (état du lobe contro-latéral, atteinte des vésicules séminales)
·
Ponction-biopsie
prostatique
Technique : voie d’abord (périnéale, transrectale
+++ sous contrôle échographique parfois digito-guidées sur un nodule
palpable) ; sous anti-bioprophylaxie parfois après lavement
évacuateur ; sous anesthésie locale le plus souvent (classiquement 6,
désormais 12 biopsies) parfois sous anesthésie générale (cartographies
prostatiques avec 18 à 20 biopsies.
Complications : infections, hémorragies (à
énoncer au patient)
Résultats : score histo-pronostique de GLEASON ;
si biopsies négatives n’élimine pas le diagnostic de cancer de la prostate,
réaliser une cartographie prostatique
4.
Bilan d’extension et classification
·
IRM
endo-rectale : envahissement extra-prostatique (extra-capsulaire,
vésicules séminales)
·
TDM
thoraco-abdomino-pelvienne : ne met en évidence que les ganglions
pathologiques d’une taille ˃ 1.5 à 2 cm
·
Scintigraphie
osseuse : recherche de foyer douloureux, métastases précoces sous forme
d’hyperfixations mais inutile si ˂ 10 ng/ml chez un homme symptomatique
·
IRM du squelette
axial
·
Les radiographies
standards : bassin, fémur, vertèbres lombaires à l’ASP ; côtes,
vertèbres dorsales, têtes humérales (thorax de face)
·
Classification
TNM 2009
T: tumeur
T0 : pas de tumeur
T1 : tumeur de découverte histologique ou sur une élévation du PSA
T2 : tumeur décelable au toucher rectal mais limitée à la prostate
T3 : tumeur étendu au-delà de la capsule prostatique
T4 : atteinte des organes de voisinage ou de la paroi pelvienne
N : ganglion
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire.
N1 : adénopathies régionales
M : métastases
M0 : pas de métastase à distance
M1 : métastases ganglionnaires, non régionales
(M1a), osseuses (M2b), autres sites (M1c)
B. Diagnostic différentiel
HBP
Lithiase
prostatique
C. Diagnostic étiologique
(facteurs de risque)
Age ;
origine technique (incidence élevée chez les noirs, plus faibles chez les
asiatiques), présence de cancer prostatique chez un patient du premier ou
second degré et les hormones
III.
TRAITEMENT
A. Buts
Guérir,
améliorer la qualité de vie, éviter ou traiter les complications
B. Moyens
1. Médicaux
·
Monitoring, « watchul and waiting »
·
Traitement hormonal : analogue de la
LH-RH ; antagonistes de la LH-RH ; anti-androgènes ;
oestrogènes, glucocorticoïdes, kétoconazole
2. Chirurgicaux
·
Prostatectomie radicale
·
Cure ganglionnaire
·
Chirurgie palliative : résection
trans-urétrale de la prostate ; évidemment cervicoprostatique ;
néphrotomie ; urétérostomie cutanée ; pulpectomie
3. Physiques
·
Radiothérapie : curative (radiothérapie
externe ou curithérapie) ou palliative ; ultrasons focalisés de haute
intensité (HIFU) ; cryothérapie
4. Traitement symptomatique
Biphosphonates,
chimiothérapie, antalgique, drainage des urines, irrigation vésicale,
décaillotage de la vessie
1.
Cancer localisé de la prostate
·
Espérance de vie ≥ 10 ans : prostatectomie
radicale +/- curage ganglionnaire
·
Espérance de vie ˂ 10 ans : surveillance,
traitement différé, moyen physique
2.
Cancer localement avancé : hormono-irradiation,
prostatectomie radicale +/- traitement symptomatique
3.
Cancer de la prostate métastasé :
déprivation hormonale +/- traitement symptomatique
D. Résultats :
stade localisé : 95 % de guérison
IV.
CONCLUSION
Le
cancer le plus fréquent de l’homme âgé. Il se développe aux dépens de la portion
caudale de la prostate.
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