Cancer de la prostate

CANCER DE LA PROSTATE

Diagnostic-Traitement

I.            INTRODUCTION

A.      Définition : néoformation maligne développée aux dépens du parenchyme prostatique.

B.       Intérêt

Le plus fréquent cancer chez l’homme, 2^ième  cause de décès par cancer après le cancer du poumon

Diagnostic repose sur le dosage de PSA

Le traitement de référence est la prostatectomie radicale

II.            DIAGNOSTIC

A.      Diagnostic positif

1.       Circonstance de découverte

·         Signes de prostatisme (pollakiurie, dysurie, mictions impérieuses voire rétention d’urine), hémospermie, douleurs périnéales

·         Découverte systématique : anomalie au toucher rectal, PSA total élevé, découverte histologique (sur copeaux de résection, pièce d’adénomectomie ou de cysto-prostatectomie)

·         Révélé par des signes d’extension ; signes d’extension régionale (grosse jambe unilatérale, thrombophlébite), évènements osseux (douleurs, fracture pathologique, compression médullaire)

2.       Examen clinique

·         Palpation : fosses lombaires à la recherche d’un gros rein, hypogastre à la recherche d’un globe vésical

·         Le toucher rectal est le temps essentiel, pratiqué chez le patient en décubitus dorsal, après miction et combiné au palper hypogastrique ; il permet d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension locorégionale. Résultats : nodule isolé ou multiple, de consistance dure et pierreuse ; dureté ligneuse et irrégularité de la tumeur, parfois simple asymétrie de consistance de la prostate ; limitée à la prostate ou d’emblée ayant dépassé les limites de la loge prostatique depuis l’infiltration d’un aileron séminal jusqu’au blindage pelvien (carcinoseprostato-pelvienne.

·         Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normal si la maladie est peu évoluée,comprendra :

L’étude de la miction (appréciation de la continence)

L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique)

En cas de maladie très évoluée, l’examen de l’abdomen à la recherche de métastases ganglionnairesou d’une hépatomégalie, du creux sus-claviculaire gauche (ganglion deTROISIER).

·         L’appréciation de l’état général (Score ECOG)

3.       Examens complémentaires

·         Biologie : PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer de la prostate, le PSA total ˃ 4 ng/ml. Si entre 4 et 10 ng/ml avec un toucher rectal considéré comme normal, on sensibilise le PSA total en dosant le PSA libre (fraction libre circulante du PSA) : on calcule alors le rapport PSA libre/PSA total si ˃ 15 %, il évoque plutôtune pathologie bénigne de la prostate recontrôler le PSA dans les trois mois. Au contraire, si˂ 15 %, il évoque plutôt une pathologie maligne. En calculant la densité du PSA (taux de PSA total sur volume prostatique) si ˃ 25 % en faveur du cancer de la prostate. En déterminant la vélocité du PSA (augmentation du taux de PSA en fonction du temps), ˃ 0.75 ng/ml/an milite en faveur du cancer de la prostate. Corrélation du taux de PSA total avec l’âge 50-59 (3.5 ng/ml).

PCA3

Fonction rénale : crétininémie, azotémie

NFS pour rechercher une anémie

·         Echographie endo-rectale : apprécie le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénécité. Nodule hypoéchogène périphérique parfois isoéchogène. Participe au bilan d’extension (état du lobe contro-latéral, atteinte des vésicules séminales)

·         Ponction-biopsie prostatique

Technique : voie d’abord (périnéale, transrectale +++ sous contrôle échographique parfois digito-guidées sur un nodule palpable) ; sous anti-bioprophylaxie parfois après lavement évacuateur ; sous anesthésie locale le plus souvent (classiquement 6, désormais 12 biopsies) parfois sous anesthésie générale (cartographies prostatiques avec 18 à 20 biopsies.

Complications : infections, hémorragies (à énoncer au patient)

Résultats : score histo-pronostique de GLEASON ; si biopsies négatives n’élimine pas le diagnostic de cancer de la prostate, réaliser une cartographie prostatique

4.       Bilan d’extension et classification

·         IRM endo-rectale : envahissement extra-prostatique (extra-capsulaire, vésicules séminales)

·         TDM thoraco-abdomino-pelvienne : ne met en évidence que les ganglions pathologiques d’une taille ˃ 1.5 à 2 cm

·         Scintigraphie osseuse : recherche de foyer douloureux, métastases précoces sous forme d’hyperfixations mais inutile si ˂ 10 ng/ml chez un homme symptomatique

·         IRM du squelette axial

·         Les radiographies standards : bassin, fémur, vertèbres lombaires à l’ASP ; côtes, vertèbres dorsales, têtes humérales (thorax de face)

·         Classification TNM 2009

T: tumeur

T0 : pas de tumeur

T1 : tumeur de découverte histologique ou sur une élévation du PSA

T2 : tumeur décelable au toucher rectal mais limitée à la prostate

T3 : tumeur étendu au-delà de la capsule prostatique

T4 : atteinte des organes de voisinage ou de la paroi pelvienne

N : ganglion

N0 : pas d’atteinte ganglionnaire.

N1 : adénopathies régionales

M : métastases

M0 : pas de métastase à distance

M1 : métastases ganglionnaires, non régionales (M1a), osseuses (M2b), autres sites (M1c)

B.       Diagnostic différentiel

HBP

Lithiase prostatique

C.       Diagnostic étiologique (facteurs de risque)

Age ; origine technique (incidence élevée chez les noirs, plus faibles chez les asiatiques), présence de cancer prostatique chez un patient du premier ou second degré et les hormones

III.            TRAITEMENT

A.      Buts

Guérir, améliorer la qualité de vie, éviter ou traiter les complications

B.       Moyens

1.       Médicaux

·         Monitoring, « watchul and waiting »

·         Traitement hormonal : analogue de la LH-RH ; antagonistes de la LH-RH ; anti-androgènes ; oestrogènes, glucocorticoïdes, kétoconazole

2.       Chirurgicaux

·         Prostatectomie radicale

·         Cure ganglionnaire

·         Chirurgie palliative : résection trans-urétrale de la prostate ; évidemment cervicoprostatique ; néphrotomie ; urétérostomie cutanée ; pulpectomie

3.       Physiques

·         Radiothérapie : curative (radiothérapie externe ou curithérapie) ou palliative ; ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) ; cryothérapie

4.       Traitement symptomatique

Biphosphonates, chimiothérapie, antalgique, drainage des urines, irrigation vésicale, décaillotage de la vessie

C.       Indications

1.       Cancer localisé de la prostate

·         Espérance de vie ≥ 10 ans : prostatectomie radicale +/- curage ganglionnaire

·         Espérance de vie ˂ 10 ans : surveillance, traitement différé, moyen physique

2.       Cancer localement avancé : hormono-irradiation, prostatectomie radicale +/- traitement symptomatique

3.       Cancer de la prostate métastasé : déprivation hormonale +/- traitement symptomatique

D.      Résultats : stade localisé : 95 % de guérison

IV.            CONCLUSION

Le cancer le plus fréquent de l’homme âgé. Il se développe aux dépens de la portion caudale de la prostate.