jeudi 10 juillet 2014

Torsion du cordon spermatique

Torsion du cordon spermatique




TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
Signes-Diagnostic-Traitement


Rotation du cordon spermatique autour de son axe. « Volvulus du cordon spermatique »

·         Urgence chirurgicale
·         Le diagnostic est clinique
·         Mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire


A.     TDD : La torsion intra-vaginale de l’adolescent, vue tôt
·         Du patient ou des parents retrouve parfois un ou plusieurs épisodes douloureux semblables, spontanément résolutifs.
·         Signes fonctionnels    la douleur       d'apparition brutale, unilatérale,
vive, continue,
survenant en pleine activité, souvent nocturne ;
empêchant parfois la marche
irradie le long du cordon dans le canal inguinal ou vers la fosse iliaque où elle peut prédominer et être trompeuse.
Les signes d'accompagnement sont parfois discrets à type de nausées, vomissements.
Méthodique, bilatéral et comparatif montre des signes unilatéraux
·         Inspection       la bourse est augmentée de volume, parfois inflammatoire
Le testicule est ascensionné, horizontalisé et rétracté à l’anneau inguinal : signe du GOUVERNEUR
·         Palpation        difficile en raison de l’intensité de la douleur,
le testicule et l’épididyme sont très douloureux
Ombilication de la peau au pôle inférieur de la masse,
la surélévation du testicule n’atténue pas la douleur : signe de PREHN négatif, abolition du réflexe crémastérien
·         Les signes négatifs     pas de fièvre ;
toucher rectal normal (pas de prostatite) ;
urines limpides ;
pas d’écoulement urétral ;
abdomen souple ;
orifices herniaires libres ;
le testicule controlatéral est normal. 
Toute douleur scrotale aiguë unilatérale, chez l’adolescent, est une torsion spermatique jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.
Règle des 4 tuyaux
·         Aucun examen complémentaire, réalisé dans un contexte d’urgence, ne peut formellement éliminer le diagnostic de torsion du cordon spermatique ; aucun examen ne doit retarder le geste chirurgical.
·         L’échographie scrotale avec Doppler permet de montrer un gros épididyme avec testicule vascularisé en cas d’épididymite ; utile lorsque le patient est vu tardivement pour confirmer une torsion négligée.
·         EDS : constantes, douleur testiculaire
·         ME           l’évolution ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit
Ailleurs il s’agit des formes vues tardivement, au stade de nécrose aseptique avec
les douleurs testiculaires qui s’atténuent,
œdème et hydrocèle réactionnels habituels,
fièvre ou fébricule parfois,
atrophie testiculaire progressive
ou même fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée.

·         Nourrisson et nouveau-né     cris, agitation ;
palpation douloureuse avec une glande dure au lieu d’être élastique
·         Adulte jeune même tableau que le TDD
·         Adulte rare
·         Forme bilatérale d’emblée, possible, en particulier chez le nourrisson
·         Torsion sur testicule non descendu               douleur inguinale ou abdominale
mais la bourse homolatérale est vide à l’examen et l’a toujours été
3.      Forme supra-vaginale
Nouveau-né, la torsion supra-vaginale n’est pas imputable à une anomalie anatomique. Exploration chirurgicale


Clinique +++             douleur scrotale aiguë unilatérale,
présence du signe de GOUVERNEUR,
signe de PREHN négatif

·         Torsion hydatide sessile de MORGAGNI (ou organes de GERALDES)
douleur moins vive, au pôle supérieur du testicule ;
on palpe une petite masse exquise douloureuse,
réflexe crémastérien présent ;
transillumination du testicule montrant un petit noyau opaque au pôle supérieur du testicule ;
exploration chirurgicale (intégrité du testicule)
·         Hernie étranglée en particulier chez le nourrisson, ou si les signes digestifs sont importants.
·         Cancer du testicule à forme aiguë chez l’adulte jeune
·         Appendicite aiguë : surtout si le testicule est non descendu et que l’on n’a pas palpé la bourse.
·         Orchi-épididymite aiguë (infection aiguë du testicule et de l’épididyme)
grosse bourse aiguë fébrile,
fièvre 39-40°c,
signes urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles, écoulement urétral, ATCDS de manœuvre endo-urétrale) ; 
hydrocèle réactionnelle ;
manœuvre de PREHN positive ;
NFS (hyperleucocytose, VS accélérée)
·         Epididymite aiguë : il n’est pas licite de l’évoquer chez le jeune enfant +++
Typiquement notion d’urétrite ;
début plus progressif ;
écoulement urétral ; brûlures urétrales ;
urines filamenteuses ;
testicule indolore, épididyme douloureux ;
fièvre, parfois prostatite au toucher rectal,
la bandelette urinaire (sang, nitrites) peut être négative.
L’erreur, en pratique, est de confondre le tour de spire avec l’épididyme +++
·         Orchite OURLIENNE : il s’agit d’un enfant,
notion de contage (oreillons),
parotidite associée,
mais au moindre doute, explorer

Facteurs favorisants            Gubernaculumtestis trop lâche,
le cordon trop long,
anomalie dimplantation épididymo-déférentielle


·         Prévenir le risque d’orchidectomie : le patient ou les parents si enfant mineur
·         Eviter sinon PEC les complications

·         Urgence chirurgicale traitement dans les 6 heures
·         Mesures de réanimation
·         Consigner dans le dossier que le patient est informé des risques (document médico-légal)
·         Autorisation d’opérer si enfant mineur
·         Détorsion du cordon et apprécier la recoloration
·         Orchidectomie
·         Anatomopathologie : pièce opératoire
·         La prothèse testiculaire à distance
·         Orchidopexie

·         Hydrocèle réactionnelle : prélèvement pour analyse bactériologique
·         Détorsion par manoeuvre externe : l’essentiel est de tourner dans le bon sens !!! (le sens antihoraire pour le testicule droit et horaire pour le testicule gauche)
·         Testicule nécrosé : orchidectomie et examen anapath
·         Testicule viable : orchidopexie homo et controlatérale


On parle de torsion du cordon spermatique et non de torsion testiculaire.
Toute douleur scrotale aiguë unilatérale est une torsion, jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.



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