Cancer du testicule

CANCER DU TESTICULE

Signes-Diagnostic-Traitement

I.            INTRODUCTION

A.      Définition : néoformations malignes primitives ou secondaires, développées aux dépens du testicule.

B.       Intérêt : rare chez le sujet noir

Cancer du sujet jeune : pic de fréquence entre 20 et 35 ans

Séminome : type histologique le plus fréquent

Cancer curable

II.            SIGNES

A.      Type de description : Tumeur du testicule  de l’adulte à localisation scrotale unilatérale

1.       Circonstance de découverte 

·         Signes fonctionnels : augmentation du volume du testicule remarquée par le patient, sensation de pesanteur, gynécomastie, AEG

·         Découverte fortuite : examen systématique ou bilan d’infertilité

·         Métastases révélatrices : colique néphrétique par compression urétérale par une adénopathie, œdème du membre inférieur par compression vasculaire

2.       Examen clinique méthodique, bilatéral et comparatif

•         Inspection : augmentation du volume de la bourse

•         Palpation (temps capital) : le testicule est palpé entre les doigts.Typiquement tumeur de taille variable, ferme irrégulière, indolore, développée aux dépens du testicule (masse surmontée par l’épididyme dont elle est séparée par le sillon épididymo-testiculaire : signe de CHEVASSU), opaque à la transillumination.

La vaginale peut être pincée 

Parfois un cordon épaissi, une hydrocèle réactionnelle associée gênant la palpation testiculaire, un fungus malin.

·         Autres signes : une gynécomastie bilatérale avec écoulement mammaire, un ganglion de TROISIER, une hépatomégalie.

Testicule controlatéral normal ; prostate normale, urines claires.

3.       Examens complémentaires

•         Marqueurs tumoraux ont une valeur pronostique et dans la surveillance

β HCG (hormone Chorionique Gonadotrophine) : normale ˂ 2 ng/ml

α FP (foeto-protéine) : normale ˂ 20 ng/ml

LDH (Lactico-déshydrogénase) : témoin du volume tumoral

•         Echographie du contenu scrotal (imagerie de référence) : image hypoéchogène ou inhomogène, précise sa topographie et sa taille, apprécie l’envahissement local et le parenchyme testiculaire controlatéral

4.       Bilan d’extension

•         Clinique : enveloppes des bourses, cordon spermatique et épididyme, aires ganglionnaires superficielles

•         Paraclinique : échographie abdominale (adénopathies rétro-péritonéales, métastases hépatiques) ; TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec ou sans produit de contraste (examen de référence, extensions ganglionnaire et ganglionsmédiastinaux, métastases hépatiques, compression urétérale par un ganglion, nombre, taille siège et aspect) ; IRM si TDM contre-indiquée

•         Autres : Tomographie à émission de positons (TEP scan, évaluation de masse résiduelledes séminomes après après chimiothérapie) ; TDM cérébrale si métastases sus-diaphragmatiques ou signes neuro ; Scintigraphie osseuses.

5.       Classification TNM 2009 du cancer du testicule

T : tumeur testiculaire

. pT : Tumeur primitive

. pTx : Tumeur primitive non évaluable

. pT0 : Absence de tumeur primitive

. pTis : carcinome in situ.

. pT1 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, sans invasion vasculo-lymphatique, peut atteindre l’albuginéemais pas la vaginale

. pT2 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, avec invasion vasculo-lymphatique ou de la vaginale

. pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique avec ou sans invasionvasculo-lymphatique

. pT4 : tumeur envahissant le scrotum avec ou sans invasionvasculo-lymphatique

N : Extension régionale ganglionnaire clinique et radiologique

. Nx : ganglions régionaux non évaluables

. N0 : pas d’extension ganglionnaire régionale rétro-péritonéale

. N1 : adénopathie unique ou multiple de taille ≤ 2 cm de diamètre de plus grand axe

. N2 : adénopathie unique ou multiple de taille ˃ 2cm et ≤ 5 cm de diamètre de plus grand axe

. N3 : adénopathie de taille ˃ 5 cm de diamètre de plus grand axe

M : Extension métastatique à distance

. Mx : métastases à distance non évaluables

. M0 : pas de métastases à distance

. M1 : métastases à distance

* M1a : ganglions autres que rétro-péritonéaux ou pulmonaires

* M1b : Autres sites métastatiques

S : Marqueurs sériques au nadir après orchidectomie

. Sx : marqueurs non disponibles ou non réalisés

. S0 :marqueurs sériques normaux (LDH ; βHCG (mUI/ml) ; AFP (ng/ml))

. S1 < 1,5 x N et < 5000 et < 1000

. S2 1,5 à 10 x N ou 5000 à 50000 ou 1000 à 10000

. S3 > 10 x N ou > 50000 ou > 10000

6.       Pronostic bon, intermédiaire ou mauvais : classification des tumeurs germinales métastasées (IGCCCG) ; fonction du site de la tumeur primitive, du siège des métastases, de la valeur initiale des marqueurs tumoraux.

B.       Formes cliniques

1.       Formes histologiques

a.        Tumeurs germinales du testicule 95 %

Ø  Tumeurs séminomateuses 40 % (35-50 ans)

•        Séminome typique : développé aux dépens des cellules germinales primitives des tubes séminifères, la plus fréquente des tumeurs germinales, prédomine à droite, invasion des ganglions lombo-aortiques (lymphophile), βHCG élevé dans (5 à 12 % des cas), radio-chimiosensible

•        Séminome anaplasique

•        Séminome spermatocytaire

Ø  Tumeurs non séminotmateuses 60 % (20-35 ans)

•        Carcinome embryonnaire : tumeur de haute malignité avec un grand pouvoir de dissémination lymphatique et sanguine, AFT et βHCG élevés, chimiosensible

•        Choriocarcinome : métastases pulmonaires précoces, βHCGélevé,chimiosensible

•        Tumeur vitelline ou Yolk sac tumor

•        Tératome immature ou mature

Ø  Tumeurs mixtes

b.       Tumeurs non germinales

Ø  Tumeurs des cordons sexuels ou du stroma gonadique

•         Tumeur à cellules de LEYDIG

•         Tumeur à cellules de SERTOLI

•         Tumeur de la granulosa

Ø  Tumeurs des annexes testiculaires

•         Rhabdomyosarcome

•         Lymphome

Ø  Métastases testiculaires

2.       Formes topographiques

•         Testicule «non descendu» : diagnostic souvent tardif, syndrome abdominal associé à une vacuité de la bourse du côté douloureux

•         Forme bilatérale : simultanément ou le plus souvent asynchrone, pas tjrs le même type histologique

III.            DIAGNOSTIC

A.      Diagnostic positif

Clinique : grosse bourse caractéristique, unilatérale

Paraclinique :

B.       Diagnostic différentiel

1.       Hydrocèle (collection liquidienne péri-testiculaire intravaginale) : grosse bourse indolore, volume variable, affection bénigne, fréquente, transillumination positive, pincement de la vaginale impossible, échographie redresse le diagnostic et objective l’épanchement

2.       Orchi-épididymite (inflammation le plus souvent infectieuse du testicule et de l’épididyme), fréquente, grosse bourse douloureuse fébrile, irradiation inguinale ou face interne des cuisses, signe de PREHN (surélevation de la bourse attenue la douleur

3.       Hématocèle

4.       Tuberculose épididymo-testiculaire

5.       Tumeur bénigne

6.       Tumeurs paratesticulaires : épididyme, retetestis, cordon spermatique

C.       Diagnostic étiologique(Facteurs de risque)

Cryptorchidie : risque multiplié par 12 ou 48 fois (l’orchidopexie réduit le risque)

Atrophie testiculaire (Orchite ourlienne, traumatique)

Dysgénésie gonadique : syndrome de KLINEFELTER

Trisomie 21

Infection VIH

IV.            TRAITEMENT

A.      Buts

Guérir le malade

Préserver la fonction de reproduction

Eviter et/ou traiter les récidives et les métastases

B.       Moyens et méthodes

Conservation du sperme : au moins 2 prélèvements avant l’orchidectomie ; valeur médico-légale ; sérologies HIV 1 et 2, VDRL, TPHA et ECBU doivent être négatives

Chirurgie : orchidectomie par voie inguinale +++ ou abdominale ; lymphadénectomierétropéritonéale, pose de prothèse testiculaire

Chimiothérapie : cisplatine

Radiothérapie : effets secondaires sont à type de fibrose rétropéritonéale, lésions intestinales (rectite, grêle radique) et tumeurs induites (leucémie), troubles de la fertilité.

C.       Indications

•         Dans tous les cas : conservation du sperme, orchidectomie +/- prothèse

•         Séminome localisé : 3 attitudes surveillance simple, radiothérapie préventive sur les aires ganglionnaires et chimiothérapie préventive

•         Séminome non localisé : radiothérapie ou chimiothérapie

•         Tumeur non séminomateuse localisée : surveillance simple et chimiothérapie préventive

•         Tumeur non séminomateuse métastatique : chimiothérapie

D.      Surveillance

1^ère année : clinique et marqueurs tous les mois, scanner et TAP tous les 3 mois

2^ème année : clinique, marqueurs et scanner tous les 6 mois

De 5 à 10 ans suivi complet tous les ans

V.            CONCLUSION

Cancer rare

Pronostic dépend du type histologique et du stade ; amélioré par la chimiothérapie