dimanche 13 juillet 2014

Filtration glomérulaire

Filtration glomérulaire


LA FILTRATION GLOMERULAIRE


L’urine primitive est formée par ultrafiltration plasmatique à travers la mbrne glom ; puis elle subit des retouches tubulaires pour donner l’urine définitive qui sera excrétée : c’est la filtration glomérulaire, temps initial de formation de l’urine.

En thérapeutique, la connaissance du débit de filtration glomérulaire est importante (beaucoup de médicaments sont éliminés par les reins) et permet d’adapter les posologies.


·         Preuves directes : expériences de  micro-ponctions.
·         Preuves indirectes : la suppression des fonctions tubulaires ; ce qui va entrainer une diurèse abondante de composition voisine du plasma.


Unité anat et fn, situé dans la région corticale ; chaque rein en contient environ 1 200 000. Il est constt
·         D’une enveloppe : capsule de BOWMAN, formée d’une mbrne basale doublée d’un épithélium aplati qui se continuant aux pôles urin et vasc ; délimitant l’espace urin.
·         D’un peloton capill : le floculus
L’artériole aff, au pôle vasc se div en plusieurs branches qui se ramifient en capill, noyés ds le tissu inter-capill. Les capill se rejoignent pour former les branches de l’artériole eff.
La mbrne de filtration comprend     endothélium qui tapisse la face ext de la mbrne basale
                                                           Mbrne basale
                                                           Epithélium en dhrs de la mbrne basale
Les cell mésangiales

Formation au contact des artérioles aff et eff et tube contourné distal (TCD), composé de la macula densa, du coussinet et d’un facis.

             
La pression de filtration résulte de 2 forces opposées :
·         Pression hydrostatique (Ph) régnant à l’inté du capill et tendant à chasser les liquides hors du capillaire et ;
·         Pression oncotique du plasma (Po) et la pression intra-capsulaire (de la chambre glom) (Pic) qui tendent à s’opposer à la filtration et tendent à retenir eau et soluté.
Pf = Ph -  (Po + Pic)                Ph = 70 mmHg ;
Po = 20 - 35 mmHg, elle a tendance à augmenter le long du capill
Glom en raison de la fuite d’eau. L’importance de la Po est attestée par la perfusion de solutés macromoléculaires, qui peut arrêter la filtration glom.
Pic = 10 mmHg = Pression intratubulaire ou des capill péritubulaires ;
Pf= 15 mmHg, il s’agit de la contre-pression urin qu’il suffit d’exercer
Pour arrêter la filtration glom.
Il existe une autorégulation de la circ rénale qui protège la pression capill glom des modifications de la pression art Ao.

·         Elle s’oppose au passage des protéines, est fn du poids moléculaire, de la forme, de la charge, de la concentration plasm.
·         Le seuil de filtration est représenté par un poids moléculaire de 68 000 (Hb) ; alrs que l’albumine (70 000) n’est pas filtrée.
·         C’est une mbrne semi-perméable, de structure continue, constt par un gel hydraté.

·         Il est préd sur celui de l’ultrafiltration, démontré pour l’Hb alrs qu’il s’agit d’une molécule vol ;
·         Il dpd de la concentration plasm, de la charge électrique, de la durée de contact : ainsi tt fact fav la stase vasc sans variation de la pression de filtration fav le passage par diffusion de prot à travers une basale normale ;
·         L’existence d’un seuil d’excrétion traduit une réabsorption tubulaire ds prot qui explique l’absence de PU malgré la filtration glom non négligeable ;
·         Les mécan de filtration et de diffusion se complètent.


C’est le vol de plasma que le rein peut épurer de cette subst ds l’unité de temps. C = UV/P.
Le débit de filtration = au débit urinaire, pour les substances uniquement filtrées. 
Lorsqu’une substance est uniquement filtrée, la quantité de substances excrétées dans l’urine définitive = à la quantité filtrée.
Quantité filtrée = au produit du débit de filtration par la concentration plasmatique = FG × P ;
Quantité excrétée = au produit du débit urinaire par la concentration urinaire = V × U ; FG × P = V × U ; FG=UV/P
Elle est obtenue en utilisant des substances qui :
·         Ne doivent pas être métabolisées par l’organisme
·         Doivent être entièrement ultrafiltrables et donc pas liées aux protéines plasmatiques
·         Ne doivent subir aucune sécrétion ou réabsorption tubulaire
·         leur clearance est identique et constante
·         ce sont : l’inuline, le mannitol et l’hyposulfite de sodium.

·         La clearance de l’inuline ou du mannitol chez l’adulte ≈ 125 ml/mn.
·         Précautions                maintenir un taux plasmatique constant par perfusion, après administration
                                   d’une dose de charge
recueillir les urines émises pendant la période de mesure ;
rapporter les résultats à la surface corporelle
·         Les méthodes isotopiques st possibles.
·         La principale substance est la créatinine endogène, qui est un produit du catabolisme musculaire ; sa concentration est stable = 6 à 12 mg/l.
·         Précautions     le faire en 24h
Etablir un débit urinaire suffisant
chez un sujet au repos, en position allongée et soumis à une charge aqueuse. Le recueil exact des urines par sondage n’est pas pratiqué en raison du risque infectieux.
La corrélation entre la filtration glom et la clearance de la créatinine est purement statistique car elle est légèrement sécrétée. C’est une pratique courante pour mesurer le débit de filtration glom.

La filtration glomérulaire est exprimée en ml/mn et le résultat doit être rapporté à la surface corporelle. Chez l’adulte normal elle est de 125 +/- 15ml/mn pour 1,73 m². Ce chiffre représente 180 l  d’urine glom/ jr. La fraction de filtration est le pourcentage du plasma qui est filtré par rapport au débit plasmatique rénal et représente 20 % du plasma parvenant aux 2 reins.
La filtration glomérulaire varie avec l’âge et est modifiée par certains agents pharmacologiques 
·         adrénaline et extraits post-hypophysaires qui la diminuent ;
·         caféine et théophylline l’augmentent.


·         La filtration glomérulaire est une grandeur relativement fixe.
Volume de la diurèse essent fonction des mouvements d’eau à l’intérieur du tubule.
Pour des variations tensionnelles entre 60 et 180 mmHg, au niveau des reins se produisent des phénomènes d’adaptation circulatoires qui tendent à maintenir constante la pression vasculaire intra-rénale avec débit sanguin rénal et taux de filtration glomérulaire fixes.
·         Les différentes théories :
La théorie myogène .
La théorie de la pression intra-rénale.
La théorie de la répartition de la filtration glomérulaire entre les différents néphrons.
La théorie neuro-hormonale, fait intervenir le système rénine-angiotensine :
La distension de l’artériole ou surtout l’augmentation du débit sodé dans le tube contourné distal provoque la production de rénine puis d’angiotensine II qui entraine une vasoconstriction de l’artériole afférente.
L’inj de NaCl ds le tubule distal entraine une baisse de la filtration glomérulaire avec collapsus du tubule proximal. C’est le transfert de NaCl à travers la macula densa qui stimule la production de rénine.
Le furosémide supprime le système de contrôle tubulaire et s’accompagne d’une augmentation de la filtration glomérulaire.

Uniquement vasoconstrictrice par l’adrénaline, agit en dehors des situations physio stables (émotion, orthostatisme) ; ou dans des conditions pathologiques (collapsus cardio-vasculaire). Rôle négligeable dans la régulation de la filtration glomérulaire.
En cas de diminution de la pression artérielle systolique, le SRA est mis en jeu :
·         Directement : les cellules de la macula densa se comportent comme des chémorécepteurs et sécrètent la rénine
·         Indirectement : par activation du système nerveux adrénergique entraine une vasoconstriction intense et généralisée à tous les vaisseaux de l’organisme y compris artères afférentes et artères efférentes : effets β-adrénergiques.
·         Par ailleurs ; l’angiotensine II et III stimulent la sécrétion d’aldostérone entraine la réabsorption d’eau et de Na et le rétablissement de la volémie et de la pression artérielle systolique : cette action est systémique contrairement à l’autorégulation locale.


Classification de la maladie rénale chronique en fonction du DFG (clearance de la créatinine)
Type 1 : clairance créatinine 90-120 ml/min/1,73 m² dommage rénal sans atteinte DFG
Type 2 : clairance créatinine 60-90 ml/min/1,73 m² IR minime
Type 3 : clairance créatinine 30-60 ml/min/1,73 m² IR modérée
Type 4 : clairance créatinine 15-30 ml/min/1,73 m² IR sévère
Type 5 : clairance créatinine ˂ 15-10 ml/min/1,73 m² IRC terminale


Le glomérule a un rôle clef dans les fonctions rénales, tout le volume plasm est épuré + de 50 fois/jour. La mesure de la filtration glome permet de juger de son bon fonctionnement.
La régulation de la filtration glomérulaire permet aux fonctions tubulaires de s’exercer normalement quelles que soient les variations du flux sanguin.


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