Facteurs de l'hémostase

Facteurs de l’hémostase

I.       INTRODUCTION.. 2

A.     Définition. 2

B.      Intérêt. 2

II.      HEMOSTASE PRIMAIRE. 2

A.     Facteurs. 2

1.      Vaisseaux : l’artériole. 2

2.      Les plaquettes. 2

3.      Facteurs plasmatiques. 2

B.      Etapes. 2

1.      Temps vasculaire. 2

2.      Temps plaquettaires. 2

III.         COAGULATION.. 3

A.     Fact de la coagulation. 3

B.      Etapes. 3

1.      Formation de prothrombinase. 3

2.      Thrombino-formation. 4

3.      Fibrino-formation. 4

IV.         FIBRINOLYSE. 4

A.     Fibrinolyse physiologique. 4

B.      Inhibiteurs de la fibrinolyse. 4

V.     EXPLORATIONS DE L’HEMOSTASE. 4

A.     Hémostase primaire. 4

1.      Temps de saignement ou test global 4

2.      Numération des plaquettes. 4

3.      Résistance capillaire. 4

4.      Etude du facteur VON WILLEBRAND par méthode immunologique. 4

5.      Etude qualitative dans plaquettes. 5

6.      Dosage du fibrinogène 2 – 4 g/l 5

B.      Coagulation. 5

C.      Explorations de la fibrinolyse. 5

VI.         TRAITEMENT ANTI-THROMBINIQUE. 5

CONCLUSION.. 5

FACTEURS DE L’HEMOSTASE

I.            INTRODUCTION

A.     Définition

Ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à l’arrêt d’un saignement et au maintien du sang à l’état fluide dans les vaisseaux.

B.      Intérêt

·         Fonction physiologique fondamentale : arrêt du saignement

·         Certaines pathologies souffrent d’un dysfonctionnement

·         Suivi du traitement anticoagulant et exploration quotidienne

II.            HEMOSTASE PRIMAIRE

A.     Facteurs

1.      Vaisseaux : l’artériole

Elle comporte 3 tuniques                         L’intima avec 2 couches        le sous-endothélium, thrombogène et

hémocompatible

L’endothélium, thrombo-résistant et non hémocompatible

                                                      La média responsable de la vasomotricité

                                                      L’adventice : couche nourricière

2.      Les plaquettes

Petites cellules anucléés, contractiles, chargées négativement, ayant une activité sécrétoire ; dont la membrane contient le facteur plaquettaire et des glycoprotéines membranaires (GP Ib IX V et GP IIb IIIa)

3.      Facteurs plasmatiques

·         Le facteur WILLEBRAND circule dans le sang sous forme liée au facteur VIII ; le couple FW-facteur VIII = complexe facteur VIII

·         Le fibrinogène : glycoprotéine plasmatique synthétisée par le foie avec un taux plasmatique = 2 – 4 g/l et une demi-vie de 4 jrs.

B.      Etapes

1.      Temps vasculaire

La survenue d’une brèche vx entraine une vasoconstriction réflexe et éphémère, secondaire à la contraction de la média ; elle est sous la dépendance de différents médiateurs : Adr, NAdr, sérotonine, angiotensine et thromboxane A2.

2.      Temps plaquettaires

a.      Adhésion plaquettaire

C’est l’accolement des plaquettes au sous-endothélium, et ici le FW va servir de pont entre le sous-endothélium et le complexe GP Ib IX V.

Le déficit en complexe GP Ib IX V entraine la maladie de BERNARD SOULIER, celui en FW entraine la maladie de WILLEBRAND.

b.      Activation des plaquettes et sécrétion

Les plaquettes changent de forme, émettent des pseudopodes, s’activent et libèrent le contenu de leurs granules : phénomène de release. Elles sécrètent des substances susceptibles de renforcer l’agrégation : sérotonine, ADP, thromboxane A2, facteur plaquettaire : substances pro-agrégant.

c.       Agrégation plaquettaire

Les plaquettes actives interagissent entre elles pour donner un amas plaquettaire. L’agrégation fait intervenir : fibrinogène, Ca++, le complexe GP IIa IIIb (récepteur du fibrinogène) et aboutit à la formation d’un clou plaquettaire ou thrombus blanc ; qui arrête en partie l’hémorragie mais doit être renforcé par un réseau de fibrine.

III.            COAGULATION

La coagulation est le phénomène par lequel le sang fluide et circulant se transforme en une masse insoluble et immobilisée, grâce à la transformation d’une protéine soluble : le fibrinogène, en une masse insoluble ou fibrine.

A.     Fact de la coagulation

Ils vont permettre la formation du thrombus rouge.

1.      Les activateurs

·         Fact I : Fibrinogène

·         Fact II : Prothrombine

·         Fact III tissulaire     

·         Fact V : Proaccélérine

·         Fact VII : Proconvertine

·         Fact VIII : anti-hémophilique A

·         Fact IX : anti-hémophilique B

·         Fact X : facteur STUART

·         Fact XI : facteur ROSENTHAL (PTA)

·         Fact XII : facteur HAGEMAN

·         Fact XIII : facteur stabilisant de la fibrine

·         le kininogène de ht poids moléC

·         la prékallicréine

·         la kallicréine

Les facteurs II, VII, IX et X st vit-K dépendants ; ils existent dans le commerce sous forme purifiée PPSB (antidote aux AVK) : Prothrombine-Proaccélérine-STUART-B (anti-hémophilique).

Les facteurs V et VIII, labiles, sont les co-facteurs de la coagulation.

Les facteurs XI, XII, la kallicréine, la prékallicréine et le KHPM sont les facteurs de la phase de contact.

2.      Les inhibiteurs

·         Le complexe protéine C-protéine S

·         L’anti-thrombine

·         Le TPFI

B.      Etapes

1.      Formation de prothrombinase

·         Voie exogène, rapide             déclenchée par l’expression du facteur tissulaire, entrainant une

Cascade de réactions mettant en jeu les facteurs IV, V, VII et X

aboutissant  au complexe Xa-Va-IV-Facteur tissulaire : la

prothrombinase

·         Voie endogène           déclenchée par contact avec le collagène du facteur tissulaire, entrainant

Une cascade de réactions mettant en jeu les facteurs IV, V, VIII, IX, XI et XII ;

aboutissant à la prothrombinase

2.      Thrombino-formation

·         Mécanisme

La prothrombine, synthétisée dans le foie, en présence de vit-K, est transformée en thrombine grâce à une thrombinase formée par la voie endo ou exogène, en présence de Ca++.

·         Rôle de la thrombine             favorise l’agrégation et le release

Active le fact XIII

Permet la fibrinoformation

3.      Fibrino-formation

·         Formation de monomères de fibrine : la thrombine agit sur la molécule du fibrinogène en libérant les fibrinopeptides A et B d’une part et des monomères de fibrine d’autre part ;

·         Formation de la fibrine soluble/polymérisation des monomères de fibrine pour former de la fibrine soluble ;

·         La fibrine soluble donne une fibrine insoluble, en présence du fact XIII, caillot insoluble marquant la fin de la coagulation.

Cette coagulation reste localisée grâce à un système physiologique dont le rôle est d’éviter l’extension du caillot ; il s’agit de l’anti-thrombine, le complexe protéine C-protéine S.

IV.            FIBRINOLYSE

A.     Fibrinolyse physiologique

·         Rôle : solubilisation du caillot qui permet de reperméabiliser le vaisseau 24 h après l’hémostase ; empêchant la formation d’exsudats fibrineux.

·         Mécanisme d’action

La fibrinolyse est assurée par la plasmine

Le plasminogène donne la plasmine grâce à de nombreux activateurs : activateur tissulaire du plasminogène ou tPA, l’urokinase et la streptokinase

La plasmine agit sur la fibrine pour donner les produits de dégradation de la fibrine ; agit également sur les facteurs V et VIII

B.      Inhibiteurs de la fibrinolyse

·         a-2-antiplasmine : inhibiteur naturel spécifique

·         a-2 macroglobuline

·         Acide epsilon-amino-caproïque

V.            EXPLORATIONS DE L’HEMOSTASE

A.     Hémostase primaire

1.      Temps de saignement ou test global

Temps nécessaire à l’arrêt de saignement d’une plaie capillaire.

Avec un brassard placé à pression gonflé à 40 mmHg.

·         Test d’IVY incision : normalement < 10 min, comporte une incision à l’avant-bras

·         Test d’IVY 3 points : normalement < 5min, comporte 3 incisions punctiformes à l’avant-bras

·         Technique de DUKE : au niveau du lobule de l’oreille, < 5min

2.      Numération des plaquettes

150 000 et 450 000/mm3, indispensable devant un TS allongé.

3.      Résistance capillaire

4.      Etude du facteur VON WILLEBRAND par méthode immunologique

5.      Etude qualitative dans plaquettes

·         Fonction des plaquettes : adhésion, agrégation et sécrétion plaquettaire

·         Durée de vie des plaquettes par technique isotopique

·         Ultrastructure des plaquettes par microscopie électronique

6.      Dosage du fibrinogène 2 – 4 g/l

B.      Coagulation

·         Tps de QUICK : explore la voie exogène, fait intervenir les facteurs II, V, VII et X

·         TCA : tps céphaline kaolin explore la voie endogène

·         Temps de thrombine : explore la fibrinoformation

C.      Explorations de la fibrinolyse

·         Dosage du fibrinogène et des facteurs de la coagulation (temps de lyse des euglobulines)

·         Dosage des PDF (Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène) et D-dimères

VI.            TRAITEMENT ANTI-THROMBINIQUE

	AVK	HNF	HBPM
Mode d’action	Inhibe la synthèse hépatique des facteurs vit-K dépendants	Activateur anti-thrombine Inhibe Xa et IIa	Inhibe quasi spécifique Xa
Indications	Traitement MTEV	Traitement de la MTEV	Prévention de la MTEV
CI	Troubles de l’hémostase primaire et hémorragie
Effets second	Hémorragie	Thrombopénies induites par héparine
Surveillance	INR + + + = 2 – 3	TCA

CONCLUSION