Insuffisance cardiaque
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Signes-Diagnostic-Traitement
L’incapacité
du coeur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins métab et fn de l’organisme.
Terme évolutif de la plupart des cardioP
Plus fréq à gauche
a.
Dyspnée d’effort
polypnée
superf d’effort,
cédant
en qlq instants à l’arrêt de celui-ci
C’est un sig
précoce à chiffrer : valeur du périmètre de marche, nbr d’étages obligeant à
l’arrêt, retentissement dans l’activité ménagère ou prof.
b.
Dyspnée de décubitus (orthopnée)
parfois révélatrice et témoigne d’une maladie
plus évoluée
svt au coucher et impose l’emploi de plusieurs
oreillers, dt le nbr est un élt de surv.
Parfois, le patient dort assis, au fauteuil
c.
Classification de la New York Heart
Association (NYHA)
Stade I : Patient asympt
Stade II : Patient essoufflé
ou fatigué pour des efforts inhabituels
Stade III : Essoufflement ou
fatigue pour les efforts de la vie quotidienne
Stade IV : Dyspnée
permanente de repos et s’aggravant au moindre effort
d.
Autres sympt
·
Toux :
d’apparition élective à l’effort ou la nuit en décubitus, avec
grésillement laryngé et parfois expectoration, sig important mais souvent
trompeur
·
AEG
·
Sd
d’hypoperf cérébrale : sd confusionnel
a.
Sig card
·
Palpation recherche un CP dévié en bas et en dehors (cardiomégalie)
·
Ausc recherche
TachyC sig le plus précoce et
le plus cst
régulière ou non
parfois masquée par un ttt digitalique
ou b-bloquant
;
Bruit de galop bruit sourd, plus net en DLG ou
après effort ;
Protodiast B3, présyst B4, ou galop de
sommation
Souffle
syst d’insuff mitrale fn, holosyst, endapexien ou apexien
Eclat
de B2 au foyer pulm avec sig de CARVALO :
ausc d’une régurgitation tricuspide à l’insp profonde en position ss-costale
traduisant l’existence d’une HTAP
Pincement
des chiffres de PA
b.
Sig pulm
Recherche
·
Des crépitants ou des sous-crépitants fins, insp ;
aux bases pulm
·
Epanch pleural fréq et volontiers bilat, d'abondance
variable,
Discrets
avec matité d'une base et silence ausc,
ou très
abondants, constt une gêne resp supplémentaire ; ponctionnés à visée
diagnostique (liq clair ou hémor) et ttt améliorant l’état resp du patient
c.
Ex clinique cplt
a.
RadioG thor
·
Silhouette cardiaque
Dilatation
du VG Face : arc inf gauche
saillant, plongeant en-dessous de la coupole diaph Profil : comblement de l'espace
clair rétrocard par le VG
Parfois
dilatation de l’OG
Cardiomégalie
avec un index cardio-thor sup à 0,50
Une image card
normale ne permet pas d'exclure le diagnostic d'insuff card
·
Poumon card
Stade 1 : dilatation des veines pulm lobaires sup, sig le plus précoce
Stade 2 : oedème
interstitiel élargissement des
hiles
épaississement
des scissures
épanch
pleural fréquent
stries de KERLEY
Stade 3 : oedème alvéolaire avec opacités nuageuses,
mal limitées, à prédominance péri-hilaires, bilat dites « ailes de
papillon »
b.
ECG
Pas d'intérêt pour le diagnostic
positif ; sig électriques fn l'étio fn
c.
EchoCG Doppler
En mode TM et biD, couplée au Doppler (continu,
pulsé et couleur) est l’examen clé
·
Pr le diag
positif Evaluation de la fn syst
et diast du VG
·
Pr le diag
étio Taille et morpho du VG
Analyse de l’épaisseur pariétale
ValvuloP
·
Pr
l’évaluation du retentissement HTAP
Insuff mitrale fn
Dilatation auriC
Thrombus cavitaire
d.
CathéT card
Rarement indiqué à titre diagnostique
CathéT gauche couplé à l’angioG : étudie
les pressions systémiques et ventriC gauches
CathéT droit élévation de la pression capill pulm >10 mmHg,
HTAP
post-capill > 30 mmHg,
baisse de l'index
card < 3l/mn/m2
4.
Evolution
EDS : dyspnée, cstes, ex
cardio-pulm, Rx thor, EchoCG
ME : fav ss ttt bien conduit avec
régression de la sympt fn. Ailleurs, elle se fait vers des compl
Survient
au repos, réveillant le patient, ou à l’effort
·
La grde crise d’OAP urg médicale
Typiquement,
c’est un état asphyxique, brutal, nocturne et dramatique
Précédé d’une sensation de grésillement
laryngé, avec toux difficile, ramenant secondairement une expectoration
mousseuse, blanchâtre ou rose saumonée, ne soulageant pas le patient.
Patient est assis jambes pendantes, en sueur,
cyanosé, polypnéique et ressent une oppression thorac angoissante en
« chappe de plomb », sensation de mort imminente
Râles crépitants diffus aux 2 champs pulm en
« marée montante »
Evol souvent mortelle en l’absence
de ttt d’urg
CAT Hospitalisation
en USIC, position assise
Oxygénottt, Furosémide en IVD, dérivés nitrés
1 cp en sublingual puis en perfusion continue
Formes atténuées : plus
fréq, cédant en qlq min avec le repos ou la position
assise.
Asthme card : bradypnée
exp, sifflante essent chez le sujet âgé
Chez les sujets âgés ds les cardioP évoluées
3.
IC du Nné, NRS
·
SF surtt
resp tachypnée, tirage voire détresse
respiratoire, sudation
·
SG absence
de prise de poids ; limitation importante de l’activité (difficulté à
têter, pr jouer)
·
SP
bouffissure et petits OMI, hépatoM, thorax bombé avec dépression bilat à la
base, cyanose
·
ECG, radioG
thorac ou mieux échoCG en urg
·
CAT :
oxygénothérapie, alimentation par voie entérale, poids,
digoxine+Lasilix+Lopril, transfert en centre spécialisé
a.
SF incsts
·
Hépatalgie d'effort dlr
à type de pesanteur,
survenant presque
tjrs à la marche,
épigastre
ou au niv de l'HCD,
cédant
à l'arrêt de l'effort,
parfois accomp de trbl dig
spontanée lors d'une
poussée
permanente dans
les formes évol
·
Dyspnée est
fréq
b. Sig card
·
Sig de HARZER : à la palpation, perception du VD dilaté,
palpé sous la xyphoïde
·
Ausc TachyC,
bruit de galop
xyphoïdien,
souffle syst xyphoïdien d'insuff tricuspidienne fn,
augmentant à l'insp profonde : sig de CARVALO.
Eclat de B2 au foyer
pulm en cas d'HTAP
c. Sig périph
·
Turgescence
des veines jugulaires en position demi-assise avec, en cas d'insuff tricuspide,
un pouls veineux syst,
·
HépatoM sensible, voire dlrse,
de consistance ferme
avec un bord inf mou,
donnant un reflux
hépato-jugulaire.
Foie expansif en
syst en cas d'insuff tricuspidienne,
·
OMI blancs, mous, prenant le godet,
bilat,
prédominant dans les
parties déclives, responsables d'une prise de poids,
A un stade avancé,
tab d'anasarque avec ascite, épanch pleural, OMI
·
Cyanose
·
OligU (IR
fn)
Parfois tab clinique plus riche où les sig de
l'affection causale sont parfois au 1er plan.
d.
Ex cplts
·
RadioG thor : souvent
dominés par les sig de l'affection causale.
·
EchoCG Doppler précise la dilatation des cavités
droites,
une fuite tricuspidienne,
estimation de la PA
pulm
Par ailleurs, il
peut meé les sig en faveur d'une étio
Ass à ds degrés divers des sig d’ICG et
d’ICD
Dyspnée Asthme
Sd
de détresse resp
Sd oedémateux Sd
néphrotique
Dénutrition
Gros
foie Cirrhose décompensée
Insuff
hépato cell
ICG : ttes les cardioP du VG peuvent évoluer vers l’insuff card
a. CardioP valv : RM, Ao, IM, Ao
b. CardioP
hypertensive essent
ou secondaire
c.
CardioP congénitales : CIV,
PCA, coarctation de l’Ao
d.
Insuff card dite « à haut débit »
Débit VG initialement conservé, évolution secondaire
vers une IC à bas débit.
Avit B1 (béribéri), maladie de PAGET, hyperthyroïdie, anémie sévère
e.
CardioP
ischémiques : IDM, angor sans infarctus
a.
MyoC
·
Virale : coxsackie, influenza,
échovirus, HIV
·
Bact : staphylocoque, salmonelle, Lyme,
fièvre Q, diphtérie, tétanos
·
Fongique : Aspergillus, Candida
·
Parasitaire : maladie de CHAGAS, toxoplasmose
·
MyoC non infect : collagénoses
b.
CardioMP métab
·
EndocrinoP : myxoedème, thyrotoxicose,
acromégalie, sd de CUSHING
·
Carence nutritionnelle : déficit en
B1, kwashiorkor, déficit en sélénium ou carnitine
c.
CardioMP toxique et d’hypersensibilité
Alcool, Adriamycine, 5-FU, bléomycine, cobalt, cocaïne.
d.
CardioMP infiltrative
Hémochromatose, Sarcoïdose
e.
Inclassables
CardioMP du post-partum, post-irradiation
ou hypothermie
f.
IdioP
(fréq)
CardioMP dilatée, hypertrophique,
restrictive ; dysplasie arythmogène du VD
ICD : la princ cause
d’ICD est l’ICG
a.
Cœur pulm chronique broncho-pneumopathie chronique
obstructive
Insuff respiratoire
restrictive
CPC post-embolique
b.
CardioP congénitales
Shunt gauche-droite avec HTAP : CIA, CIV, PCA
Sténose pulm
Ttt la cardioP causale : seul ttt curateur
Ttt les fact aggravants
Prévenir sinon ttt les compl
Corriger une surcharge
pondérale
Activité physique
Régime hypo-sodée
Restriction hydrique
Suppression des excitants
Moyens
de réa
IEC :
Enalapril (Rénitac*), Captopril (Lopril*) dose prog jusqu’à dose optimale
ARA
II si intolérance aux IEC
Diurétiques :
Furosémide (Lasilix*), Spironolactone (Aldactone*) dose forte diminuer prog
jusqu’à dos optimale
b-bloquants :
Bisoprolol, à distance d’une poussée et en l’absence de CI, surv cardio
Inotropes
positifs : digitaliques (Digoxine)
Anti-coa :
prévention thrombo-embolique
ATBttt si
broncho-pneumoP aiguë
Transplantation cardiaque
Ré-éducation fn
Tjrs MHD
·
NYHA I :
intérêt de la prescription isolée d’IEC
·
NYHA II à
III ass IEC et diurétiques
si inefficace ass digitaliques
·
NYHA IV :
IEC+diurétiques+b-bloquants
·
Stade term du
cardioP : transplantation cardiaque en l’absence de CI (infect chrnq,
insuff rénale ou hépatique sévère)
·
IVD : ttt de
la cardioP du VG, du fact déclenchant et sympt
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