Endocardites malignes
lentes
ENDOCARDITES MALIGNES LENTES
Signes-Diagnostic-Traitement
C’est la greffe d’un
micro-organisme sur un endocarde sain ou plus souvent lésé, évoluant sur plusieurs
semaines ou mois.
Affection grave
Plus fréquente à gauche
a. SG
·
Fièvre sig dominant et variable
Souvent prolongée, modérée ˂
39°c, rémittente
Ailleurs, elle est élevée
avec frissons et clochers thermiques
Parfois absente surtt chez
les sujets très âgés ou débilités, en cas d’ATB préalable ou d’IRC. Elle
s’accomp
·
Pâleur des
muqueuses
·
AEG Sudation, amaigrissement
Asthénie, anorexie
Arthralgies, myalgies
b. SF
·
Sig cardiaques Palpation : choc en dôme de BARD
Ausc : souffle syst au
3ième EICG irradie à la pte, doux, discret, aspiratif, crescendo le
long de la diast, sujet debout penché en avant et en apnée expiratoire ; pistol
shot méso-syst et le roulement de FLINT
On peut entendre un souffle
d’apparition récente ou percevoir un changement de caractères d’un souffle
connu. Le caractère piaulent renforce la suspicion de l’endocardite ; l’absence
de souffle n’élimine pas le diagnostic.
·
Autres sig :
inconstants et souvent tardifs, ils ont une grde valeur diag et doivent être
recherchés systématiquement
Splénomégalie souvent
modérée
Sig
cut-muq Hippocratisme
digital : déformation de l'extrémité des doigts qui
ass une
hypertrophie de la pulpe des dernières phalanges qui sont élargies en «
baguettes de tambour » et une incurvation unguéale longitudinale et
transversale d'où l'aspect des ongles « en verre de
montre »
Pétéchies aux extrémités
Au-dessus
des clavicules
La cavité
buccale ou de la conjonctive palpébrale
Nodules ou faux panaris d’OSLER : tuméfactions dlrses de la pulpe des doigts, très
évocateurs mais fugaces, guérissent sans séquelles ; à rechercher à
l’interro
Erythème de JANEWAY : petites plaques érythémateuses, irrégulières,
surtout au niv de la paume des mains et de la plante des pieds
Taches de ROTH : hémor rétiniennes avec un centre pâle au FO
Toute fièvre chez un
cardiaque évoluant depuis une semaine doit faire penser à une endocardite
a. Bio
·
Sig non
spécifiques
Sd inflam non spécifique VS acc et CRP élevée
Anémie normochrome
normocytaire
Hyperleucocytose à
PN
Hyperfibrinémie,
hyper-α2-globulinémie, hyper-gamma-globulinémie
Elévation du fact rhumatoïde
parfois, présence de cryoglobuline, immuns complexes circulants
HU microscopique et PU
modérée
·
HémoC :
examen clé du diagnostic, positives à 90 %
Avant toute ATB, 3 prélev au
moins sur 24 h, à des points de ponction différents, avec asepsie rigoureuse
Ensemencées sur milieu
aérobie ou anaérobie, voire sur milieu
spécialisé de SABOURAUD
Permettent
d’isoler le germe, d’adapter l’ATB en fonction des résultats de l’ATBG
b. ECG peut révéler certaines complications
IDM par embolie coronaire
BAV ou BDB
c. EchoCG par
voies TT ou TO (plus sensible et plus spécifique) : l’autre examen clé, montre
Des images de végétations,
inconstantes, remaniées et calcifiées ; l’absence n’élimine pas le
diagnostic ; recherche
Des complications : des
perforations valvulaires, des ruptures de cordages, l’existence d’un abcès, une
péricardite
Au plan paraclinique,
l’endocardite se traduit par des images de végétations (et de mutilations
valvulaires) ass à des hémocultures positives
EDS Etat septique : T°, NFS, hémoC,
Etat cardio-vx : ausc cardiaque, TA, pouls,
ECG, EchoCG
Etat rénal : fonction rénal, sédiment
urinaire
ME : Evolution
favorable sous ttt. Il n’existe aucun critère absolu de guérison, ce qui
souligne la nécessité d’une surv clinique et bio prolongée sur plusieurs mois.
Ailleurs, l’évolution est émaillée de complications.
Rares, la principale cause
est la toxicomanie IV
·
EndoC précoces (≤
2 mois) la contamination se fait pdt l’intervention
·
EndoC tardives (˃
2 mois) ne diffèrent pas des endocardites sur valves natives
PCR pour identifier des
germes
a. Compl infect
·
Persistance de la
fièvre : foyer infect non ttt, inefficacité du ttt
·
Rechutes,
tardives d’où nécessité d’une surv prolongée
b. Compl
cardiaques
·
Insuff
cardiaque : fréquente, rarement inaugurale, liée avant tout aux
mutilations valvulaires
·
Abcès intra-cardiaques
rendent difficiles la stérilisation de l’infect par ATB
c. Compl visc
·
Compl neuro
fréquentes, parfois révélatrices à type de réactions méningées
·
Embolies
septiques et anévrismes : rétine, rate, rein, mésentère, mbr
d. Compl
rénales
·
Infarctus rénal
par embolie
·
Néphropathie
glom, proliférative, plus souvent segmentaire et focale que diffuse
·
Néphrotoxicité
aux ATB
·
Insuff rénale
chronique
e. Compl
rhumato : spondylodiscite
Diagnostic évoqué devant sd
infect avec une fièvre inexpliquée ˃ 8 jrs sur un terrain à risque (valvuloP,
cardioP congénitale, toxicomanie…)
EchoCG et hémoC confirment
le diagnostic
Les critères de DUKE modifiés, communément utilisés pour le diagnostic
d’endocardite
Critères majeurs HémoC positives
EchoCG positives
Critères mineurs Fact pré-disposants
Fièvre
Phéno vx
Phéno immuno
Critères microbio
Critères
diagnostiques
Diagnostic certain critères patho :
germe isolé par hémoC ou étude histo d’une
d’une
végétation ou d’un abcès
Critères
cliniques 2 c. majeurs ou
1
c. majeur et 3 c. mineurs ou
5
c. mineurs
possible 1 c. majeur et 1 c. mineur
3
c. mineurs
Rejeté Guérison
après ATB ≤ 4 mois
Existence d’une
alternative au diag d’endocardite
·
EndoC aiguë ou maladie de SENHOUSE KIRKES qlq jrs à 2
semaines
Sd septicémique : début
brutal et fièvre souvent élevée ; frissons, splénomégalie et parfois purpura nécrotique
En
général, pas de cardioP pré-existante
HémoC
très souvent positives et sig immuno absents
Germes :
Staph aureus, pseudomonas aeruginosa
Evolution
grave, compl (insuff cardiaque aiguë, septicémie)
·
Myxome de l’OG
·
EndoC lupique de LIBMAN-SACHS
·
Poussée évolutive
de RAA
·
Muqueuse le
plus souvent surtout dentaire (soins,
avulsions)
ORL
Uro, génitale, dig
·
Cut furoncles, abcès
Cathéters veineux, fistule
artério-veineuse des hémodialysés
EndoC sur cœur droit du
toxicomane IV
·
Iatrogène Chirurgie cardiaque + + +
Geste
avec effraction cut (cathéters IV ou injection IV)
Gestes à
risque de bactériémie + + coloscopie
(biopsie + +)
Dilatation oeso
Gestes bucco-dentaires
Gestes gynéco
Le plus souvent
·
Streptocoques Streptocoque viridans
Streptococcus bovis
Enterocoques
·
Staphylocoques Epidermidis
·
BGN germes du grp HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Kingae)
·
Agents fongiques : Candida Albicans
·
EndoC sur
prothèse valvulaire: graves avec risque de désinsertion de la prothèse,
difficulté de stérilisation du foyer infect, mortalité élevée
·
CardioP
congénitales surtout : CIV, tétralogie
de FALLOT et persistance du canal artériel
·
CardioP
valvulaire : les insuff + que les sténoses, les lésions Ao + que les
mitrales
Stériliser le foyer infect
Prévenir sinon ttt les compl
·
ATBttt précoce, adaptée à l’ATBG
Bactéricide en ass
Parentérale et prolongée (4
à 8 semaines)
·
ATB Pénicilline G,
Amoxicilline
Gentamicine
Vancomycine
Amphotéricine B
·
Ttt de la
PE : indispensable à la guérison
·
Ttt de l’insuff
cardiaque éventuelle : régime hypo-sodé, vasoD, diurétiques, anticoA
·
Ttt
chirurgical : remplacement valvulaire ass à la cure d’une éventuelle
lésion ass (abcès de l’anneau, perforation septale)
·
Tjrs ttt de la PE
·
Streptocoques Pénicilline G 200 000 à
300 000/kg/j en perfusion IV + Gentamicine 2 à 3
mg/kg/j
Amoxicilline 200 mg/kg/j en
perfusion IV + Gentamicine 2 à 3 mg/kg/j
·
BGN :
Ceftriaxone + Gentamicine
·
Fongiques :
Amphotéricine B
·
HémoC
négatives : Vancomycine + Gentamicine
·
Mesures
d’hygiène : bucco-dentaire, cut, limitation des indications de cathéters
veineux de perfusion, asepsie rigoureuse lors de manœuvres instrumentales
·
ATBP lors d’un
geste à risque
PEC
multi-disciplinaire : cardiologue, infectiologue, bactériologiste et
chirurgien cardiaque
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire