Duodéno-pancréas
DUODENO-PANCREAS
·
Duod : seg initial du grêle, profond,
fixé, intercalé entre le pylore et le jéjunum
·
Pancréas : vol glde amphicrine (endoC
et exoC), annexe du TD et solidaire des VBEH et du duod (où s’abouchent ses
canaux excréteurs)
·
Bloc duod-pancréatique: ens formé par
la tête du pancréas et le cadre duod (portion fixe de D1, D2 et D3)
Physio Rôle dans la digestion : sécrétion de
suc pancréatique
Rôle
dans la régulation de la glycémie
Chir Le bloc duod-pancréatique est une
entité anat -chir
Exploration
difficile : situation profonde
Presque
entièrement tapissé par le PPP, c’est un org fixe et profond, plaqué contre le
rachis lombaire de L1 à L4. Il est à cheval sur les 2 étages sus et
sous-mésocoliques de l’abd
Etudiée
par le TOGD
a. Morpho
Forme
d’un « U » ouvert en haut et à gauche, le cadre duod comprend
·
Partie sup du duod, ss-hépatique ou D1
fait suite au pylore
oblique en ht, à droite et en arr
se coude pr donner le genu superius
·
Partie descendante, pré-rénale droite
ou D2
Verticale
sur le flanc droit de L1 à L4
Reçoit
canaux biliaires et pancréatiques
Se
coude pr donner le genu inferius
·
Partie horizontale, pré-vertébrale ou
D3
Horizontale
de droite à gauche
Concave
en arr s’adaptant à la saillie du rachis lombaire
·
Partie ascendante, lat-vertébrale
gauche ou D4
Presque
verticale sur le flanc gauche de L4 à L2
Se
termine en formant avec la 1ière anse jéjunale : l’angle
duod-jéjunal
b. Dimensions
·
Longueur : 25 à 30 cm
·
Calibre est de 4 cm avec : 2
portions dilatées dt le bulbe duod et 2 rétrécissements
Etudiée
par la fibroS, visualise la muqueuse rosée présentant :
·
Valvule pylorique, plis longitudinaux,
plis transversaux
·
2 saillies en regard de l’abouchement
des canaux bilio-pancréatiques
Papille
duod mineure à l’union 1/3 sup et 2/3 inf de D2
Percée à son sommet par l’abouchement du canal
pancr access
Papille
duod majeure plus saillante, 3 cm en-dessous
Présente l’orifice de l’ampoule
hépato-pancréatique
Où s’abouchent canaux pancréatique princ et
cholédoque
4
tuniques superposées de dhrs en dds
·
Séreuse ou feuillet visc du péritoine
·
Musculeuse avec 2 couches : ext
longitudinale et int circulaire
·
Sous-muq faite d’un tissu cell lâche
·
Muq présentant valvules et villosités,
avec 2 types de gldes (de LIEBERKÜHN et
de BRUNNER)
Presqu’entièrement
tapissé par le PPP, c’est un org fixe et profond, plaqué contre le rachis
lombaire de L1 à L2. Essentiellement sus-mésocolique
Etudié
chez le vivant par la scintiG, l’échoG et la TDM
a. Morpho
Forme
variable, allongé selon un axe oblique, en ht et à gauche ; présente
·
La tête : circonscrite ds le
cadre duo, grossièrement quadrilatère avec
2
faces ant et post, planes
4
bords bords sup et droit,
excavés en « jante » recevant D1 et D2
Bord inf, juxtaposé à D2
Bord gauche, à l’union
tête-isthme
Le
processus uncinatus, excavé en une gouttière, occupée par les vx mésentériques
sup
·
L’isthme ou col du pancréas, compris
entre
Une
échancrure sup, moulée sur le duod présentant le tubercule omental, rétro-duod
Et
une saillie pré-duod, moins importante
Une
échancrure inf, laissant passer les vx mésentériques sup
·
Le corps du pancréas, transversal, en
avt du rachis lombaire dt le bord inf est élargi donnant un aspect triangulaire
à la coupe
·
La queue du pancréas de forme variable
b. Dimensions
Longueur
15 cm ; Ht T6, C4, Q2 ; Epaisseur 2 cm ; Poids 8O g
c. Autres caract
Org
blanc rosé, de consistance ferme et friable
a. Le pancréas est constt par
Une trame conjonctive
Le parenchyme exoC fait d’acini rgrp en
lobules
Le parenchyme endoC constt par les îlots de LANGHERANS, irrégulière au
sein du parenchyme
exoC
b. Canaux excréteurs
·
Le canal princ (WIRSUNG) né près de
l’extrémité caudale,
parcourt
queue, corps et tête
se term ds le
duod, le plus souvent après union avec le canal cholédoque par l’ampoule
hépato-pancréatique (VATER)
entourée par le
sphincter hépato-pancréatique (ODDI)
il s’ouvre
habituellement à la partie de D2, à ce niv existe la papille duod majeure
·
Le canal access (SANTORINI) né
à l’union isthme-tête
Il
s’ouvre ds D2, en regard de la papille duod mineure
Tête
du pancréas et cadre duod (D1 à D3)
Partie
libre (bulbe duod) mobile mais reste solidaire du
foie et
du
pédicule hépatique par le petit épiploon et du côlon transverse par le lig
gast-colique
Reste
du duod est fixé en bloc par le
pédicule mésentérique sup et
le lig suspenseur du duod
Le
pancréas est l’un des org les plus fixes de la cavité abd grâce
Au bloc duod-pancréatique
et
Aux accolements
périt
Duod
et pancréas apparaissent donc comme des org secondairement rétro-périt, fixés
et plaqués contre les gros vx et de la colonne vertébrale, à l'exception de D1
et de la queue du pancréas qui reste libre et d’où part l'épiploon
pancréatico-splénique.
Le décollement
rétro-duod-pancréatique dans le plan du fascia
de TREITZ est à la base de la chirurgie pancréatique. Parfois en regard de
D4 cet accolement est incomplet, ainsi se constt des fossettes duod où peuvent
venir s’étrangler des anses grêles.
Le rapport
fondamental de la queue et du corps du pancréas étant le pédicule splénique et
la rate.
Lors
de la pancréatectomie gauche (corporéo-caudale), il est nécessaire de lier le
pédicule splénique et d’adjoindre une splénectomie.
·
le canal cholédoque croise
la
face post du D1 et la tête du pancréas. Ce rapport de contigüité explique la
possibilité de fistules cholédoco-duod , et la réalisation possible d’anast
cholédoco-duod en chirurgie.
·
La veine porte
·
Les vx mésentériques sup
·
Les arcades vasc duod-pancréatiques
Au total, ces
rapports de contigüité expliquent que lors de la pancréatectomie céphalique, il
soit nécessaire de rétablir la continuité dig, biliaire et pancréatique.
·
En avt
Etage
sus-mésocolique : foie, voies biliaires et l'estomac par l'intermédiaire
de la bourse omentale ;
Etage sous-mésocolique :
mésocôlon transverse, anses grêles et une racine du mésentère ;
·
En arr avec les élts de la région
rétro-périt :
Au niv de la tête
: la veine porte, surr, pédicule rénal, rein droit et bassinet.
Au niv de l’isthme : origine
de la veine porte
Au
niv du corps : rachis lombaire, Ao abd et VCI
Au niv de la queue : surr et rein
gauche
Le rapport essentiel et plus direct se faisant avec la veine porte.
Placés
à la frontière entre le système du tronc cœliaque et celui de l’art
mésentérique sup, le duod et le pancréas auront une vasc mixte.
·
Duod et tête du pancréas
La vasc s'établit
à partir d'arcades pancréatico-duod, ventrale et dorsale, tendues entre
l'art gastroduod,
branche terminale de l'art hépatique
commune,
et l'art mésentérique sup
·
Corps et queue du pancréas
La vasc est
assurée par l'art splénique
l'art
pancréatique inf, collatérale de l'art mésentérique inf
et de l'art
pancréatique transverse, collatérale de l'art pancréatique dorsale
Elles
se drainent vers le système porte. La veine porte est un gros vx qui amène au
foie le sang veineux de TD et de la rate
Ils se drainent
vers le confluent rétro-pancréatique qui dépend
des nœuds lymphatiques lat-Ao,
de 4 chaînes principales :
hépatique, splénique, mésentérique sup et lat-Ao
L'innervation
a une double origine :
·
les nerfs proviennent du plexus
cœliaque
·
le nerf vague apparaît comme le nerf sécréteur du pancréas
·
Duod : il peut être siège d’ulcères,
de sténoses, de fistules
·
Pancréas : d’inflam (pancréatite), de
tumeurs (gastrinome, insulinome), de fistules, de sténoses (cholédoque, WIRSUNG), de NEM (Néoplasie EndoC
Multiple)
·
Duod : FOGD, TOGD
·
Pancréas : échoG, TDM, CPRE
L’étude
du pancréas et du duod montre leurs rapports anat qui sont à l’origine de
problèmes communs en patho méd et chir.
Problèmes
dont la PEC chir implique une quasi-certitude diag basée sur les dosages bio,
l’échoendoS et de la scintiG à la somatostatine.
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