Oesophage
ŒSOPHAGE
Conduit
musculo-membraneux faisant suite au pharynx, et se terminant au niveau de
l’estomac (cardia).
·
Segment crânial du tube digestif
·
Il peut être siège de traumatismes,
pathologies infectieuses, fonctionnelles, malformatives, dégénératives.
Organe
unique (impair), médian et profond avec 3 segments
·
Segment cervical : région sous-hyoïdienne
médiane ;
·
Segment thoracique : descend dans
le médiastin postérieur ;
·
Segment abdominal : profond, dans
la partie supérieure de l’abdomen.
Il fait suite au bord inférieur du cartilage cricoïde, en regard
du bord inférieur de C6 ; soit en pratique à 15 cm de l’arcade dentaire
inférieur : c’est la bouche
oesophagienne de KILLIAN.
Globalement, il descend en arrière de la trachée, oblique en bas
et à gauche
La crosse de l’aorte, en regard de T4, lui imprime une double
courbure
·
Dans le plan sagittal : il suit
la concavité antérieure du rachis jusqu’à T4
·
Dans la plan frontal : il est
oblique en bas et à gauche, sauf au niveau de T4
Par le cardia, faisant communiquer l’oesophage et l’estomac ;
marqué extérieurement par l’incisure cardiale.
1.
Configuration externe
·
En haut, aplati dans le sens antéro-postérieur
(entre les déglutitions) et en bas circulaire ;
·
Longueur : 25 cm en moyenne, le segment
thoracique est le plus long ;
·
Calibre variable de 2 à 3 cm avec 4
rétrécissements (cricoïde, aortique, bronchique gauche et phrénique).
Ces zones constituent le siège de blocage préférentiel des
aliments, peuvent
entraîner des difficultés lors du passage d’instruments, et donner
lieu plus volontiers à des lésions lors du passage d’éléments solides ou
traumatisants, ou de liquides corrosifs dont l’écoulement est ralenti.
Les zones intermédiaires
apparaissent dilatées notamment l’ampoule épiphrénique à différencier d’une hernie hiatale en pathologie
·
Rose pâle avec des plis longitudinaux,
la muqueuse oesophagienne est un solide appui fondamental pour les anastomoses.
·
En regard du cardia : la valvule
cardio-œsophagienne
·
La
ligne « Z » : jonction entre les muqueuses oesophagienne
et gastrique
La
paroi oesophagienne est souple et épaisse de 3 mm avec 3 tuniques de dedans en
dehors
·
Interne ou muqueuse, de type
malpighien non kératinisé pluristratifié ;
·
Moyenne ou sous-muqueuse, mince ;
·
Externe ou musculaire, avec 2 couches
de fibres lisses
une
profonde, circulaire ou oblique
et une couche superficielle
longitudinale
Seul
l’œsophage abdominal est recouvert d’une séreuse (péritoine viscéral) sur sa
face antérieure.
En
pathologie, les pertes de substances sont définies par la profondeur de
l’atteinte de la paroi. L’érosion est une perte de substance de l’épithélium de
surface, l’ulcération une perte de substance limitée à la muqueuse ou la
sous-muqueuse, l’ulcère une perte de substance atteignant la musculeuse.
E.
Fixité
·
Aux extrémités, il est fixé par sa
continuité avec le pharynx en haut et l’estomac en bas ;
·
Au cou, il adhère à la trachée dans la
gaine viscérale ;
·
Au niveau du thorax, par des tractus
fibreux ;
·
Au niveau diaphragmatique, le hiatus
œsophagien ;
·
Au niveau abdominal, le méso-œsophage.
Contenu
dans la gaine viscérale du cou, il répond :
a. Dans la gaine viscérale
·
La face postérieure de la trachée
·
l’œsophage déborde un peu à gauche
formant l’angle œso-trachéal où monte le nerf récurrent gauche. Ce débord
explique la voie d’abord préférentielle de l’œsophage à gauche.
·
Les lobes latéraux de la thyroïde
·
Les glandes parathyroïdes
·
Les nerfs récurrents (gauche peut être
disséqué et récliné vers l’avant)
·
l’artère thyroïdienne inférieure, peut
être liée et sectionnée sans conséquence.
b. En dehors de la gaine
Plan de couverture de la région sous-hyoïdienne médiane constitution
de la superficie à la profondeur :
·
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané
et les fibres striées du muscle platysma ;
·
le muscle sterno-cléido-mastoïdien
·
le muscle omo-hyoïdien, qui croise
l’œsophage en écharpe ; il peut être récliné ou sectionné pour aborder
l’œsophage.
·
l’espace rétro-viscéral
·
aux muscles pré-vertébraux dont il est
séparé par un tissu cellulo-graisseux clivable chirurgicalement
·
la colonne vertébrale
Limité en
arrière par T2
en avant par
l’incisure jugulaire du sternum
et latéralement par
K1
L’œsophage
occupe une situation postérieure et médiane
·
en avant la trachée
le nerf récurrent gauche
·
en arrière
et à gauche l’artère
sous-clavière gauche
le canal thoracique
·
latéralement
: aux dômes pleuraux
·
Avant :
la face postérieure de la trachée
·
Arrière le
colonne vertébrale de T2 à T4 tapissée les muscles pré-vertébraux
La lame
pré-vertébrale
·
A droite le
nerf vague droit
la plèvre médiastinale droite
la face médiale du poumon droit
la loge latéro-trachéale droite
·
A gauche le quadrilatère
vasculaire latéro-trachéal gauche
La plèvre médiastinale gauche
Son
abord est difficile. L’extension tumorale dans cette zone est dangereuse et
rapide.
·
Avant la trachée et sa
bifurcation
La
bronche principale gauche
L’artère
bronchique droite
Le
nerf vague gauche
·
Arrière le
canal thoracique
L’artère
bronchique droite
La
face antérieure de T4
·
A droite le
nerf vague droit
la crosse de la veine azygos
la voie thoracique droite, la voie
privilégiée de l’abord de la totalité de
l’œsophage thoracique.
·
A gauche la crosse de l’aorte
Le nerf vague gauche
·
Avant le losange
inter-trachéo-pulmonaire
Le péricarde
L’atrium
gauche
Les
piliers diaphragmatiques
Risque
de brèche péricardique dans la dissection des tumeurs du bas œsophage.
·
Arrière L’aorte thoracique
s’enroule autour de l’œsophage
L’artère
intercostale postérieure
La
veine azygos
Le
canal thoracique
La
colonne vertébrale de T4 à T10
·
Latéralement :
les nerfs vagues dont le droit devient postérieur
et le gauche antérieur.
Le
hiatus œsophagien contient l’œsophage, les 2 nerfs vagues, des branches des
artères et veines œso-cardio-tubérositaires et phréniques.
En dehors de cet orifice,
il répond
·
Avant au centre tendineux
du diaphragme
A l’orifice de la veine cave
inférieure (VCI)
·
Bas et arrière
l’espace
infra-médiastinal postérieur
Le hiatus aortique
·
Latéralement
: les piliers du diaphragme
Il
n’est péritonisé qu’en avant ; sa face postérieure est accolée au diaphragme
par le ligament œso-phrénique. Il répond:
·
Avant le nerf vague gauche
Le lobe gauche du foie
·
Arrière le
nerf vague droit
Le pilier gauche du diaphragme
·
Gauche :
le fundus dont il est séparé par l’incisure cardiale.
·
Segments
cervical et thoracique haut : l’artère thyroïdienne inférieure
·
Segments
thoracique moyen et inférieur : par des branches
de l’aorte thoracique
·
Segment
immédiatement sus-diaphragmatique, rameaux œsophagiens
des artères phréniques inférieures
des artères œso-cardio-tubérositaires
Elles
constituent un plexus œsophagien drainé par des veines satellites des artères
ou par des veines isolées.
·
Segment cervical
et thoracique : les veines tributaires du système cave supérieur
directement ou par le système azygos.
·
Segment abdominal
: les veines tributaires
soit du système cave inférieur par les
veines phréniques
soit du système porte par les veines
gastriques gauches et splénique
Cette
anastomose porto-cave du bas œsophage explique les hémorragies digestives par
rupture des varices œsophagiennes observée en cas d’hypertension portale.
Ces
collecteurs d’origine sont tributaires
·
Au cou :
aux nœuds lymphatiques satellites des veines jugulaires internes
·
Dans le
thorax : aux ganglions para-trachéaux
inter-trachéo-bronchiques,
médiastinaux postérieurs
·
Dans l’abdomen
: aux nœuds lymphatiques gastriques gauches
Dans la partie haute de l’oesophage, la
motricité est étroitement dépendante de la motricité volontaire pharyngée
(intrication de fibres musculaires lisses et striées).
Dans le reste de l’oesophage, l’innervation
appartient en majeure partie au système nerveux
autonome sympathique (ganglion
cervicothoracique, plexus solaire) et parasympathique (nerfs pneumogastriques
ou dixième paire crânienne).
Les fibres viscérales afférentes issues du
nerf vague sont impliquées dans le retour d’information vers le système nerveux
central des processus physiologiques et réflexes. Les fibres viscérales afférentes
issues des troncs sympathiques et des nerfs splanchniques assurent la détection
des douleurs oesophagiennes.
·
Fibroscopie oesophagienne,
·
Radiographie standard du thorax,
·
Manométrie oesophagienne,
·
TDM thoraco-abdominale
·
IRM thoraco-abdominale,
·
Scintigraphie oesophagienne,
·
pH-métrie oesophagienne
·
Dysphagie,
·
Odynophagie,
·
Régurgitation,
·
Pyrosis,
·
Hématémèse
·
Vomissements
Lors
d’efforts brutaux de vomissements peut se produire une déchirure des tuniques
internes du tiers inférieur de l’oesophage, donnant lieu à une hémorragie
artériolaire autolimitée (syndrome de MALLORY-WEISS),
voire très rarement une rupture compète (syndrome
de BOERHAAVE) imposant une réparation chirurgicale.
·
Oesophagites infectieuses (à Candida, à CMV, tuberculeuses, herpétiques)
peptiques, caustiques, radiques, médicamenteuses
·
Cancer de l’oesophage : 1/3 moyen
+ + +, endo-brachy-oeso de BARRETT
·
Atrésie de l’oesophage, reflux
gastro-oesophagien (RGO), corps étranger, diverticule oesophagien
·
Achalasie ou méga-oesophage idiopathique,
la sclérodermie
·
Varices oesophagiennes : elles
sont dues à une dilatation des veines présentes dans la paroi de l’oesophage,
secondaire à une augmentation anormale de la pression dans le système porte (hypertension
portale dont la cirrhose représente l’essentiel des causes). Les varices
oesophagiennes n’entraînent aucun symptôme. Elles ne se révèlent qu’en cas de
rupture, par des vomissements de sang (hématémèse) ou émission de sang digéré
par l’anus (méléna). Le diagnostic se fait par endoscopie digestive haute : on
retrouve un aspect de cordons bleuâtres, saillants.
·
Oesophagectomie totale ou sub-totale
·
Oesophago-gastrectomie
·
Vagotomie
·
Sonde naso-gastrique
REFERENCES
Les
fondamentaux de la pathologie digestive, ElServier-Masson, Octobre 2014
Nouveaux
dossiers d’anatomie P.C.E.M., THORAX, Heures de France
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