mardi 22 novembre 2016

Dysphagie : Diagnostic

Dysphagie : Diagnostic


DYSPHAGIE
Diagnostic


Sensation de blocage ou de gêne ressentie lors de la progression du bol alimentaire.

·         Signe fonctionnel = symptôme
·         Etiologies multiples
·         Endoscopie oeso-gastroduodénale systématique
·         Avoir la hantise d’un cancer de l’oesophage


a.      Anamnèse
·         Terrain              Intoxication alcoolo-tabagique
Immunodépression
Ingestion de produit caustique
ATCDS de radiothérapie cervicale ou thoracique
Maladie générale : diabète, sclérodermie
·         Caractères de la dysphagie    
Elective pour les solides, évocatrice d’une affection organique
Survenant aussi bien pour les solides que pour les liquides
Paradoxale (plus marquée pour les liquides)
Siège, sans grande valeur localisatrice                      cervical, à la base du cou
                                                                         Thoracique, rétro-sternal
Evolution           Intermittente et capricieuse, déclenchée par les émotions ou les repas
rapides, évocatrice d’une affection fonctionnelle
                          Continue, avec aggravation progressive aboutissant à l’aphagie,
évocatrice d’une affection organique
Le caractère douloureux (odynophagie) témoigne habituellement de lésions inflammatoires de l’oropharynx ou de l’œsophage.
b.      Examen général
Fonction de l’étiologie
c.       Examen physique
Il est le plus souvent normal, il sera complet à la recherche de signes d’orientation étiologique.
Le diagnostic étant clinique, ils se feront seulement à visée étiologique.

·         Anorexie : dégoût des aliments sans sensation de blocage
·         Globus hystericus ou « boule dans la gorge » +++
Sensation de boule dans la gorge, permanente, indépendante de la déglutition, parfois paradoxalement soulagée par les aliments.
Souvent accompagnés d’autres symptômes : palpitations, sueurs, dyspnée, sans amaigrissement.
Siège cervical haut
Lors de la phase volontaire de la déglutition
Fréquemment associées à des fausses routes nasales, des fausses routes trachéales et des déglutitions répétées.
Etiologies ORL ou neurologiques.

a.      Anamnèse
·         Terrain              Intoxication alcoolo-tabagique
Immunodépression
Ingestion de produit caustique
ATCDS de radiothérapie cervicale ou thoracique
Maladie générale : diabète, sclérodermie
·         Signes associés             signes de RGO
Odynophagie (dysphagie douloureuse)
Hypersialorrhée
Hoquet
Fausses routes
b.      Examen général
·         Altération de l’état général
·         Signes de dénutrition
·         Signes de déshydratation
c.       Examen physique
Il recherche
·         Des adénopathies cervicales et sus-claviculaires
·         Une ascite
·         Una candidose buccale
·         Une hépatomégalie tumorale
·         Une tuméfaction cervicale
·         Au toucher rectal : une masse, un nodule suspect de carcinose péritonéale
d.      Examens paracliniques
·         La FOGD en première intention
·         En seconde intention,               TOGD, si contre-indication de la FOGD, tumeur
sténosante et non-franchissable à la FOGD, en cas de
suspicion de fistule oeso-trachéale ou de perforation
oesophagienne ;
Manométrie oesophagienne si FOGD normale
a.      Dysphagies lésionnelles
·         Sténoses tumorales
Cancer de l’œsophage (cancer épidermoïde, plus rarement adénocarcinome)
Cancer du cardia
Autres tumeurs                       malignes : sarcome, mélanome
                                      Bénignes : léiomyome
                                      Extrinsèques : ganglionnaires, bronchiques, médiastinales
·         Sténoses non tumorales
Peptique : sténose régulière, centrée, souvent à la jonction des tiers moyen et inférieur de l’œsophage.
Caustique ou radique, plus rarement
Diaphragmes    un anneau de SCHATZKI, réalisant un aspect de diaphragme du tiers
inférieur de l’oesophage. Cette lésion acquise peut être associée à un
reflux gastro-oesophagien, ou
plus rarement à une carence martiale dans le cadre d’un syndrome de
PLUMMER-VINSON/KELLY-PATERSON
·         Oesophagites non sténosantes
Infectieuses : (Candida, CMV, herpès) observées le plus souvent dans un contexte
d’immunodépression
Médicamenteuses : (doxycycline, aspirine, AINS, chlorure de potassium). Le symptôme prédominant est l’odynophagie
A éosinophiles : qui touchent surtout l’homme, en association dans 50 % des cas avec
des manifestations atopiques (asthme, dermatite atopique…) et qui peuvent être à
l’origine d’impactions alimentaires (blocage des aliments dans la lumière). L’endoscopie peut être normale, ou visualiser les lésions suivantes : granité blanchâtre, muqueuse épaissie avec présence de fissures linéaires verticales, sténoses uniques ou multiples et aspect en « pseudo-trachée ». La confirmation du diagnostic est histologique avec une infiltration par des polynucléaires éosinophiles
Diverticule de ZENKER : il siège à la face postérieure de la jonction pharyngo-oesophagienne ; la dysphagie est haute et associée à des régurgitations alimentaires
parfois déclenchées par une pression cervicale.
b.      Dysphagies fonctionnelles
·         Troubles moteurs primitifs
L’Achalasie (cardiospasme) : de cause inconnue, défini par l’absence complète de péristaltisme dans le corps de l’oesophage. Dans la majorité des cas, cet
apéristaltisme est associé à une relaxation du SIO absente ou incomplète lors de la déglutition et à une hypertonie de repos du SIO.
La dysphagie est le signe révélateur habituel, elle peut être très modérée, est paradoxale (évocatrice) et capricieuse, survenant de façon intermittente et inopinée.
Accompagnée de régurgitations nocturnes.
Elle peut entraîner une dénutrition.
L’endoscopie découvre, à un stade évolué, un oesophage dilaté, atone, contenant des résidus alimentaires parfois abondants, il peut exister une difficulté au passage du cardia.
La maladie des spasmes diffus de l’œsophage : plus de 10 % des ondes enregistrées au niveau du corps de l’oesophage sont anormales, non propagées, amples et répétitives, et alternent avec un péristaltisme normal.
L’œsophage « casse-noisettes » : se caractérise par des ondes péristaltiques anormales, prolongées et de très grande amplitude prédominant dans la partie distale de l’œsophage.
·         Troubles moteurs secondaires
Ils peuvent être observés au cours des collagénoses (sclérodermie), du diabète, de l’amylose et de nombreuses affections du système nerveux central ou périphérique.


La dysphagie oro-pharyngée relève essentiellement de causes ORL ou neurologiques.
En cas de dysphagie, une endoscopie oeso-gastro-duodénale doit être effectuée en première intention pour chercher une lésion organique de l’oesophage.
Les principales causes organiques de dysphagie sont des tumeurs oesophagiennes et
oesophagites (par reflux notamment).


KB Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive, VG Edition, Edition 2014
Abrégé d’hépato-gastro-entérologie et de chirurgie digestive, 3ième édition, CDU-HGE-Editions Elsevier-Masson
La conférence Hippocrate


mardi 15 novembre 2016

Protéinurie

Protéinurie



PROTEINURIE
Diagnostic


C’est la présence de protéines dans les urines ; l’albuminurie est la présence d’albumine dans les urines.
·         Albuminurie normale < 30 mg/24h
·         Micro-albuminurie 30-300 mg/24h
·         Albuminurie > 300 mg/24h
·         PU physiologique < 150 mg/24h
·         PU pathologique 500 mg/24h

·         Etiologies multiples


·         Maladies générales : diabète, lupus…
·         Symptômes néphrologiques
·         Systématique : médecine du travail, grossesses…
Méthode semi-quantitative : la bandelette urinaire
·         Test de dépistage le plus utilisé
·         Technique : la recherche d’une protéinurie avec la bandelette urinaire doit être effectuée en dehors des périodes menstruelles, sur les urines du matin, fraîchement émises, après toilette génitale.
·         Résultats : traces, une croix à 4 croix.
a.      Dosage pondéral
·         PU physiologique < 150 mg/24h
·         PU pathologique 500 mg/24h
b.      Caractérisation de la PU par l’électrophorèse de protéines urinaires (étude qualitative)
·         PU sélective : PU constituée à plus de 80 % d’albumine
·         PU non sélective : PU constituée de moins de 80 % d’albumine
·         PU tubulaire
·         PU anormale : excrétion anormale de chaînes légères d’Ig ou de protéine de BENCE JONES


a.      Interrogatoire
·         Etat civil (profession + + +)
·         Antécédents      Familiaux de néphropathies
Personnels (Maladie rénale, diabète, maladie auto-immune)
Prises médicamenteuses, expositions toxiques
b.      Examen clinique
Rechercher
·         Signes généraux           Poids,
PA
Oedèmes
BU : HU, leucocyturie
·         Signes physiques : signes de maladie auto-immune (éruption cutanée, arthrite…), contact lombaire
c.       Examens paracliniques
·         Biologie
Ionogramme sanguin
Calcémie, phosphorémie
Albuminémie, protidémie
Electrophorèse des protéines sériques
Urée sanguine
Créatininémie avec calcul ou estimation du DFG
Glycémie à jeun
·         Morphologiques
Echographie de l’arbre urinaire (normale = origine glomérulaire)
a.      PU intermittentes
·         EPU d’effort, au décours d’un exercice physique intense et prolongé
·         Fièvre élevée
·         Infections urinaires
·         Insuffisance ventriculaire droite
·         Polyglobulie
·         PU orthostatique de l’adolescent : en période pubertaire, absente en clinostatisme, pas d’antécédents uro-néphrologiques, fonction rénale normale, disparaît à l’âge adulte.
b.      PU permanentes
·         Glomérulaires
Fonctionnelles ou organiques
PU +/- abondante, > 2 g/24h, sélective ou pas
Néphropathies glomérulaires aiguës ou chroniques
·         Tubulaires
Dysfonction tubulaire proximale
Habituellement de faible abondance (< 1 g/j)
Constituées de protéines de faible poids moléculaire (environ 20 KD) : lysozyme, (b2-
microglobuline), globulines
Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques et syndrome de FANCONI
·         PU de surcharge
Immunoglobulines et chaînes légères d’Ig monoclonale au cours du myélome ;
Myoglobine au cours d’une rhabdomyolyse ;
Hémoglobine au cours d’une hémolyse intravasculaire ;
Lysozyme au cours d’une leucémie myélomonocytaire.


CONCLUSION

La microalbuminurie est spécifique d’une atteinte glomérulaire, c’est un marqueur de glomérulopathie diabétique débutante.


REFERENCES

ECN en FICHES, Néphrologie ; Ellipses 2010
Réussir l’ECN, Collège universitaires des enseignants de néphrologie, Ellipses 4ième édition