Primo-infection tuberculeuse ou tuberculose infection

Primo-infection tuberculeuse ou tuberculose infection

I.      INTRODUCTION.. 1

A.     Définition. 1

B.      Intérêt. 1

II.          SIGNES. 1

A.     Type de description : PIT non compliquée, de l’enfant non vacciné. 1

1.      Circonstances de découverte. 1

2.      Examen clinique. 2

3.      Examens paracliniques. 2

4.      Evolution. 2

B.      Formes cliniques. 3

1.      Formes selon le terrain. 3

2.      Formes compliquées. 3

III.        DIAGNOSTIC. 4

A.     Diagnostic positif. 4

B.      Diagnostic différentiel 4

1.      Devant la fièvre prolongée. 4

2.      Devant les adénopathies. 4

C.      Diagnostic étiologique. 4

1.      Germe. 4

2.      Porte d’entrée. 4

3.      Terrain. 4

IV.        TRAITEMENT. 4

A.     Curatif. 4

1.      Buts. 4

2.      Moyens. 4

3.      Indications. 5

B.      Préventif. 5

CONCLUSION.. 5

PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE (OU TUBERCULOSE INFECTION)

Signes-Diagnostic-Traitement

I.     INTRODUCTION

A.     Définition

Ensemble des manifestations anatomiques, biologiques, cliniques et accessoirement radiologiques, présentées par un organisme après le premier contact infectant avec le bacille tuberculeux ou bacille de KOCH (BK).

B.      Intérêt

·         Affection fréquente dans nos régions avec une nette recrudescence depuis l’avènement du VIH/SIDA

·         Problème de santé publique, 5^ième cause de décès par maladie dans le monde

·         Difficulté d’observance thérapeutique avec résistance aux antibiotiques

·         Prévention repose sur la vaccination dès l’enfance, fait partie du PEV

II.   SIGNES

A.     Type de description : PIT non compliquée, de l’enfant non vacciné

1.      Circonstances de découverte

La primo-infection tuberculeuse est

a.      Latente (fréquemment)

·         Aucun signe clinique, radiologique ou biologique

·         Virage de l’IDRT dans le cadre de la médecine scolaire, professionnelle ou bilan d’un patient

b.      Patente

·         Signes cliniques

Non spécifiques                        signes généraux         Altération de l’état général

                                                                         Fébricule

                                                                         Sueurs nocturnes

                                      Signes respiratoires   toux, dyspnée

Rares mais évocateurs             « typho-bacillose de LANDOUZY » : fièvre élevée 39°

40°c, isolée, en plateau, simulant une fièvre typhoïde,

mais sans dissociation pouls-température ;

un érythème noueux : nodules ou nouures

inflammatoires, bilatéraux et symétriques, prédominant

aux membres inférieurs associés à une fièvre et des

arthralgies, évoluent par poussées et guérissent sans

séquelles en 2-3 semaines ;

une kérato-conjonctivite phlycténulaire : larmoiement +

photophobie + rougeur conjonctivale + érosions

cornéennes superficielles.

·         Signes radiologiques

2.      Examen clinique

·         Interrogatoire               Notion de contage tuberculeux (familial, scolaire)

Etat vaccinal (BCG : bacille de CALMETTE et GUERIN)

·         Examen général souvent conservé, en dehors de difficultés scolaire

·         Examen physique

Le plus souvent normal, il sera complet à la recherche de signes de dissémination bronchogène ou hématogène de l’infection.

3.      Examens paracliniques

a.      IDR à la tuberculine à 10 UI ou test de MANTOUX

·         Technique : injection intra-dermique de à 0,1 ml à la face antérieure de l’avant-bras, à l’aide d’une aiguille spécifique à biseau court, donnant un aspect immédiat de « peau d’orange ». Dans les 24-72h apparaît, au point d’injection, une papule inflammatoire, érythémateuse, indurée parfois douloureuse.

·         Résultats : lecture à 72h

Réaction positive (6-12 mm) affirme l’existence d’un contact avec le BK ;

                                               Permet la datation du virage des RCT ;

                                               BCG positive le test ;

                                               18-20 mm, infection probable et récente.

Réaction négative      absence de contamination

                                   Erreur technique

                                   Retard de réaction (pouvant aller jusqu’à 8 jours)

                                   Anergie (vieillissement, immunodépression)

b.      Autres tests tuberculiniques

Avec de nombreux faux-négatifs

·         La cuti-réaction

·         Le timbre tuberculinique ou patch-test

·         La bague tuberculinique ou monotest de MERIEUX

c.       Radiographie du thorax

·         Incidence : face et profil

·         Résultats           normale, le plus souvent ;

ADP médiastinales : opacités denses, homogènes, polycycliques, unilatérales ou bilatérales asymétriques, à contours externe bien dessiné et interne confondu avec le médiastin ;

Chancre d’inoculation : nodule de la taille d’un « grain de mil », au niveau du lobe supérieur.

d.      Bactériologie

·         Souvent négative ;

·         ECBE, crachats BARR, tubage gastrique ;

·         Examen direct avec coloration de ZIEHL NIELSEN et culture sur milieu spécifique de LOWENSTEIN JENSEN à la recherche de BAAR.

e.      Autres

·         NFS : normale ;

·         VS accélérée et CRP élevée ;

·         Recherche de dissémination : fibroscopie bronchique, FO, PL, ECBU, Radiographie du rachis, échographie abdominale, UIV.

4.      Evolution

a.      Eléments de surveillance

·         Courbe de température, poids, examen clinique complet

·         VS, CRP, bactériologie si positive, radiographie du thorax

b.      Modalités évolutives

Evolution favorable ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit avec

       Amélioration clinique rapide

       Persistance des (réaction cutanée à la tuberculine) RCT positives

       Signes radiologiques disparaissent lentement en 2-3 semaines avec des séquelles à

type de nodule ou d’ADP calcifiés.

B.      Formes cliniques

1.      Formes selon le terrain

a.      Forme de l’adulte

Evolution volontiers phtysiogène et dissémination fréquente.

b.      Forme du sujet vacciné

Forme fruste, souvent latente.

2.      Formes compliquées

a.      Complications loco-régionales

·         Compression extrinsèque par une adénopathie

Bronchique : troubles ventilatoires

Vasculaire (VCS) : syndrome cave supérieur

Œsophagienne : dysphagie

Péricardique : troubles du rythme cardiaque

·         Fistulisation dans une bronche avec risque d’asphyxie

·         Formation d’un granulome endo-bronchique

Clinique : AEG, dyspnée, hémoptysie, toux coqueluchoïde

Radiographie du thorax           refoulement extrinsèque de la bronche

                                                 Atélectasie

                                                 Dilatation de bronches

Endoscopie        visualise la sténose

                          Permet la biopsie

                          Permet d’aspirer les sécrétions pour examen bactériologique

·         Localisation primitive : dissémination bronchogène ou miliaire froide

Bilatérale, asymétrique, prédominant du côté de la fistulisation avec un infiltrat réticulo-nodulaire hétérogène.

b.      Complications générales : dissémination hématogène

·         Miliaire chaude : infiltrat réticulo-nodulaire fébrile avec à la radiographie du thorax un semis de granulations fines de petite taille (< 2 mm), disséminé aux 2 champs pulmonaires, des sommets aux bases.

·         Evolution phtysiogène : tuberculose maladie

·         Localisations secondaires                      

méningée : urgence diagnostique et thérapeutique ;

ostéo-articulaire : Mal de POTT, coxalgie ;

séreuses : péricardique, pleurale, péritonéale

viscérale : uro-génitale, des organes hématopoïétiques

ganglionnaire

III.  DIAGNOSTIC

A.     Diagnostic positif

IDRT positive

B.      Diagnostic différentiel

1.      Devant la fièvre prolongée

·         Salmonellose

·         Brucellose

2.      Devant les adénopathies

·         Hémopathies malignes

·         Sarcoïdose

C.      Diagnostic étiologique

1.      Germe

3 germes appartenant au complexe Mycobacterium tuberculosis :

·         M. tuberculosis hominis ou BK

·         M. bovis

·         M. africanum

2.      Porte d’entrée

Aérienne par les gouttelettes de PFLÜGES.

3.      Terrain

·         Facteurs de risque individuels

Age élevé ;

Malnutrition ;

Immunodépression       maladie (VIH, diabète, éthylisme, toxicomanie, IRC, cancer)

                                      Traitement (chimiothérapie, corticothérapie au long cours)

·         Facteurs de risque sociaux ou collectifs

Absence de vaccination BCG ;

Contage tuberculeux ;

Mauvaises conditions socio-économiques ;

Promiscuité ;

Transplanté.

IV. TRAITEMENT

A.     Curatif

1.      Buts

·         Interrompre la chaîne de transmission

·         Stériliser le foyer infectieux

·         Prévenir sinon PEC les complications

2.      Moyens

a.      Médicaux

·         Anti-tuberculeux

1^ière ligne           INH : H : 5 mg/kg/j

                          Rifampicine : R : 10 mg/kg/j

                          Ethambutol : E : 20 mg/kg/j

                          Pyrazinamide : Z : 30 mg/kg/j

2^ième ligne          Streptomicine : S : 1 g/j sans dépasser le poids en gramme.

                          Autres : quinolones

·         Adjuvants

Repos

Alimentation suffisante et équilibrée

Corticothérapie

Vitaminothérapie B6

·         Règles générales

Bilan pré-thérapeutique : hépatique (RHZ), neurologique (H), ophtalmologique et ORL (E, S) rénale ;

Associer au moins 3 des 4 antibiotiques pour éviter les résistances ;

Durée d’au moins 6 mois ;

PEC les effets secondaires

b.      Chirurgicaux

Drainage d’épanchement

Lobectomie

c.       Orthopédiques

Corset

Immobilisation plâtrée

d.      Kinésithérapie respiratoire

3.      Indications

Toujours bilan pré-thérapeutique

·         Forme latente : H pendant 6 mois ou RZ pendant 2 mois

·         Forma patente non compliquée : 2 mois de quadrithérapie RHZE suivis de 4 mois de bithérapie RH

·         Formes compliquées : traitement adaptée + traitement médical

B.      Préventif

Vaccination BCG à la naissance

CONCLUSION

Sir WILLIAM OSLER disait : « Il s’agit de trouver une solution à une maladie sociale qui comporte des aspects médicaux. »