Méningites purulentes

Méningites purulentes

I.      INTRODUCTION.. 1

A.     Définition. 1

B.      Intérêt. 1

II.          SIGNES. 1

A.     TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte (seule forme contagieuse). 1

1.      Incubation. 1

2.      Invasion ou phase de début. 1

3.      Phase d’état. 1

4.      CAT en urgence. 2

5.      Examens paracliniques. 2

6.      Evolution. 2

B.      Formes cliniques. 3

1.      Formes symptomatiques. 3

2.      Formes selon le terrain. 3

3.      Formes selon le germe. 3

4.      Formes décapitées. 3

III.        DIAGNOSTIC. 3

A.     Diagnostic positif. 3

B.      Diagnostic différentiel 3

1.      Méningites à LCR clair. 3

2.      Méningisme. 4

3.      Hémorragie méningée. 4

4.      Suppurations intra-crâniennes. 4

C.      Diagnostic étiologique. 4

1.      Germes. 4

2.      Porte d’entrée. 5

3.      Terrain. 5

IV.        TRAITEMENT. 5

A.     Curatif. 5

1.      Buts. 5

2.      Moyens. 5

3.      Indications. 5

B.      Préventif. 6

CONCLUSION.. 6

MENINGITES PURULENTES

Signes-Diagnostic-Traitement

I.     INTRODUCTION

A.     Définition

Inflammation aiguë des méninges secondaires à une infection bactérienne, avec un LCR le plus souvent trouble.

B.      Intérêt

·         Problème de santé publique

·         Fréquentes en zone tropicale, où elles sévissent sous un mode endémique ou épidémique

·         Urgence médicale pouvant engager le pronostic vital et fonctionnel d’où la nécessité d’un diagnostic précoce qui repose essentiellement sur la PL

·         Prévention possible par la vaccination

II.   SIGNES

A.     TDD : Méningite cérébro-spinale commune de l’adulte (seule forme contagieuse)

1.      Incubation

Brève, marquée par un coryza ou catarrhe nasal d’allure banale

2.      Invasion ou phase de début

Brutal marquée par

·         Un syndrome infectieux : fièvre à 40°c, des frissons avec un pouls rapide par rapport à la température ;

·         Un syndrome algique : céphalées atroces, arthralgies, myalgies.

3.      Phase d’état

a.      Syndrome méningé franc ou « péritonite des méninges »

·         Céphalées       intenses, atroces en « coup de poignard »,

initialement localisées puis diffuses en « casque »,

explosives « coup de tonnerre dans un ciel serein »,

évoluent crescendo,

aggravées par la photophobie, la phonophobie, les mouvements de la tête,

l’hyperesthésie cutanée (le patient ne supporte pas le poids de ses draps)

·         Vomissements            faciles, en « jet »

                        Sans nausées

·         Constipation               inconstante, opiniâtre

                        Sans météorisme

C’est « le trépied méningitique ou triade de la péritonite méningée »

b.      Syndrome infectieux

·         Fièvre à 39-40°c

·         Une tachycardie régulière

·         Une langue saburrale

·         Un herpès naso-labial fréquent

c.       Signes physiques

·         une attitude en « chien de fusil » tête rejetée en arrière avec hyperlordose et triple

flexion des membres inférieurs ;

·         une raideur méningée ou de la nuque : signe le plus précoce et le plus constant ;

recherchée par la flexion passive de la tête sur le thorax, le mouvement est limité par la contracture douloureuse des muscles cervicaux postérieurs ; mais les mouvements latéraux sont

possibles ;

·         signe de KERNIG : se recherche en pliant les cuisses sur le bassin, jambes étendues :

une douleur s’oppose à cette extension et oblige le patient à fléchir les cuisses et les

jambes ;

·         signe de BRUDZINSKI : apparaît lors des tentatives d’antéflexion de la tête, on observe une

flexion involontaire des membres inférieurs ;

·         La raie méningitique de TROUSSEAU qui est une raie blanche dessinée sur les téguments par une pointe mousse, qui rougit ensuite avant de s'effacer ; sur peau claire. Elle est lente à apparaître mais persiste.

4.      CAT en urgence

·         Hospitalisation et mise en condition

·         Recherche la notion de séjour dans la « ceinture méningitique de LAPEYSSONIE »

·         Recherche de signe de gravité : SLN, troubles de la conscience, purpura pétéchial

·         PL + + + avec analyse du LCR après un FO ou un TDM cérébrale

5.      Examens paracliniques

a.      Ponction lombaire : examen clé, en urgence

·         En dehors de toute contre-indication (engagement, anomalie de l’hémostase et instabilité hémodynamique)

·         Macroscopie               liquide trouble, louche ou franchement purulent,

hypertendu

·         Cytologie : pléïocytose > 500 éléments/mm³, prédominance de PNN

·         Biochimie       Hyperprotéinorachie (protéinorachie > 0,4 g/l)

Hypoglycorachie (glycorachie < 0,45 g/l)

Rapport glycorachie/glycémie effondré

Taux d’acide lactique élevé

·         Bactériologie              Examen direct après coloration au Gram met en évidence le germe

Culture + antibiogramme

b.      Hémocultures

Souvent positives, surtout si pneumocoque

c.       Glycémie

Dosage concomitant à la PL. (Gycorachie normale  = 1/2 de la glycémie)

d.      Bilan infectieux

e.      Bilan d’hémostase

f.        Ionogramme sanguin

6.      Evolution

·         Eléments de surveillance

                   constantes, conscience, examen neurologique, état d’hydratation

                   NFS, VS, CRP, PL, hémoculture, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie

·         Modalités évolutives

L’évolution ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit, avec apyrexie en 72 heures,

normalisation des paramètres biologiques en 15 jours et LCR stérile en 3 semaines.

Ailleurs, elle peut être défavorable et se faire vers des complications, les rechutes, les récidives, les séquelles ou le décès. 

B.      Formes cliniques

1.      Formes symptomatiques

a.      Formes bénignes ou atténuées

Symptômes discrets

b.      Formes graves

·         Purpura fulminans de HENOCH

Urgence vitale

Tableau de septicémie sévère avec collapsus cardio-vasculaire par insuffisance surrénale aiguë et purpura extensif.

La mort survient dans les 12 premières heures avant que le LCR ne soit purulent.

Autopsie : hémorragie bilatérale des surrénales : syndrome de WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN

·         Formes méningo-encéphaliques

Association de troubles de la conscience, convulsions, déficit moteur

2.      Formes selon le terrain

a.      Forme du sujet âgé

Forme dominée par des manifestations neuro-psychiatriques avec coma, délire, signes d’atteinte de nerfs crâniens.

b.      Forme du nouveau-né et du nourrisson

Souvent tableau en 2 temps

·         D’abord, douleurs abdominales, diarrhée, symptomatologie d’otite, de conjonctivite ou de sinusite masquant les céphalées

·         Puis tableau de méningite :

Un refus de téter, des gémissements, des convulsions, fixité du regard

rigidité remplacée par une hypotonie avec nuque molle, un bombement de la fontanelle

antérieure.

« Il faut avoir la PL facile chez tout nouveau-né qui va mal. »

3.      Formes selon le germe

a.      Streptococcus pneumoniae

Signes neurologiques focaux (abcès, hydrocéphalie)

Coma

Séquelles neurologiques et auditifs

b.      Haemophilus influenzae b

Signes neurologiques focaux

Coma

Crises convulsives + + +

Séquelles neurologiques

Mortalité élevée

4.      Formes décapitées

Par une antibiothérapie préalable.

III.  DIAGNOSTIC

A.     Diagnostic positif

·         Syndrome méningé fébrile

·         PL + + + ramenant un LCR purulent

B.      Diagnostic différentiel

1.      Méningites à LCR clair

a.      PL

Macroscopie : LCR clair

b.      Tableaux

·         Bactériennes (prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie)

Méningite tuberculeuse

Terrain : Antécédents de tuberculose et absence de vaccination BCG

Clinique sub-aiguë ou chronique : méningite basilaire

            FO : tubercules de BOUCHUT

                        IDRT positive voire phlycténulaire

Paraclinique  

BK dans le LCR (3 prélèvements successifs)

Coloration au ZIELH-NIELSEN et culture sur milieu spécifique LOWENSTEIN-JENSEN

TDM cérébrale : dilatation ventriculaire avec des tuberculomes

Méningite à Listeria monocytogenes

Terrain : sujet âgé, femme enceinte, sujet immunodéprimé

Clinique          Début progressif

                        Rhomboencéphalite : atteinte des nerfs crâniens

TDM cérébrale : prise de contraste de la base du crâne

·         Virales

Méningite à HSV

Terrain            : nouveau-né, adulte jeune, HSV1 > HSV 2

Syndrome encéphalique        troubles de la conscience, de la mémoire

                                               HTIC

                                               Aphasie de WERNICKE

                                               Quadrianopsie supérieure

Glycorachie normale

TDM cérébrale           nécrose bitemporale

                                   Œdème cérébral

Séquelles        troubles mnésiques, du comportement de KLUVER BUCY (boulimie et

hypersexualité)

                        Epilepsie

Méningite à VIH

·         Parasitaires : au cours de la trypanosomiase, de la cysticercose, de la toxoplasmose

·         Mycosiques : à cryptocoque, à Candida

2.      Méningisme

Syndrome méningé à LCR clair

3.      Hémorragie méningée

4.      Suppurations intra-crâniennes

C.      Diagnostic étiologique

1.      Germes

·         Méningocoque : Neisseiria meningitidis

Diplocoque gram négatif en « grain de café »

Intra et extra-cellulaire

9 groupes : A, B, C (majeurs), D, X, Y, Z, W135, E29

·         Pneumocoque : Streptococcus pneumoniae

Diplocoque gram positif encapsulé en « flamme de bougie »

84 sérogroupes

·         Haemophilus influenzae b

Bacille de PFEIFFER

BGN

·         Autres            BGN : E. Coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterbacter, Serratia

Staphylococcus aureus, pyogenes

2.      Porte d’entrée

·         Méningocoque : respiratoire (saprophyte rhynopharyngé)

·         Pneumocoque : ORL

·         Haemophilus influenzae b : ORL et pulmonaire

3.      Terrain

·         Méningocoque

« Ceinture de Léon LAPEYSONNIE »

Epidémie

·         Pneumocoque

Ages extrêmes

Terrains particuliers (drépanocytose SS, Asplénie, malnutrition, brèche ostéo-durale

·         Haemophilus influenzae b

Sujet de 3 mois à 3 ans

IV. TRAITEMENT

A.     Curatif

1.      Buts

·         Eradiquer le germe

·         Eviter sinon prendre en charge les complications

2.      Moyens

a.      Médicaux

·         Etiologiques : antibiotiques

Béta-lactamines         Péni A (Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions pendant 3 semaines ;

Ampicilline, 200-300 mg/kg/j 6 perfusions pendant 3 semaines)

                                   C3G (Ceftriaxone 75-100 mg/kg/j en 1 ou 2 IVD, Céfotaxime 200-300 mg/kg

en 4 perfusions) + + +

Autres : Aminosides, glycopeptides

Vancomycine : 40-60 mg/kg/j en perfusion continue

Gentamicine : 3 mg/kg/j en IM

·         Symptomatiques

Antalgiques-antipyrétiques : paracétamol oral ou inj : 60 mg/kg/j
Anti-oedémateux

Anti-convulsivants      Diazépam : 1-3 mg/kg/j

                                    Phénobarbital : 2-3 mg/kg/j

Corticoïdes : Dexaméthasone 0,6 mg/kg/j débuter avec la première dose d’antiobiotiques

Moyens de réanimation

b.      Chirurgicaux

·         Drainage ou ponction de suppurations

·         Dérivations d’une hydrocéphalie

3.      Indications

·         Méningocoque : C3G pendant 10 jours

·         Pneumocoque : Amoxicilline ou C3G pendant 14 à 21 jours

·         Haemophilus influenzae b : Amoxicilline ou C3G pendant 10 à 14 jours

·         Listeria monocytogenes : Amoxicilline + Gentamicine pendant 14 à 21 jours

Dans tous les cas, arrêter la gentamicine au bout de 10 jours.

B.      Préventif

·         Maladie à déclaration obligatoire

·         Vaccination + + + maladie cible du PEV

            Vaccin polysaccharidique anti-méningococcique    C (2 mois),

                                                                                                A + C (6 mois, rappel tous les 5 ans)

                                                                                                ACYW135 (6mois)

            Vaccin anti-pneumococcique                        pneumovax 23 (2 ans puis tous les 5 ans)

                                                                        Heptavalent conjugué (2 mois-2 ans)

            Vaccin polyosidique anti-H. influenzae de type conjugué (6-8 semaines, 3 inj à 1 mois

d’intervalle puis rappel tous les 18 mois)

·         Chimioprophylaxie : Rifampicine 5-10 mg/kg/j pendant 2 jours chez l’adulte et 4 jours chez l’enfant

·         Traitement correct des infections respiratoires aiguës courantes

CONCLUSION