e-medecine: Hernies diaphragmatiques

Le pyrosis : douleur à type de brûlure, à point de départ rétro-xyphoïdien (épigastrique), à irradiation rétro-sternale ascendante, déclenchée ou majorée par les aliments épicés, par l’anté-flexion du tronc : signe du lacet, par le décubitus et les efforts, calmée par les laitages et les anti-acides

Les régurgitations gastriques : définies par le rejet par la bouche et sans effort de vomissement, du contenu gastrique, qui peut être acide ou alimentaire

Les éructations

Le hoquet

Ces signes sont exagérés par l’anté-flexion du tronc (signe du lacet de souclier) et en post-prandial : syndrome postural et post-prandial

La dysphagie mécanique basse, douloureuse, intermittente et capricieuse

· Manifestations extra-digestives

Manifestations respiratoires toux quinteuse

Dyspnée asthmatiforme

Bronchites ou pneumopathies récidivantes

Manifestations ORL Paresthésies pharyngées

Rhino-pharyngites

Dysphonie

Otalgies

Manifestations cardiaques : douleurs thoraciques pseudo-angineuses avec examen cardio-vasculaire strictement normal.

b. Signes généraux et physiques

Ils sont pauvres.

3. Examens complémentaires

a. Morphologiques

· FOGD

Signe du rouleau : une poche conique tapissée de muqueuse gastrique entre la ligne « Z » et le hiatus, roulant autour de l’anneau diaphragmatique.

Recherche des signes d’oesophagite peptique (inflammation de la muqueuse oesophagienne secondaire à l’action érosive des sucs digestifs.

Classer l’oesophagite

Classification de SAVARY et MILLER

Stade I : érythèmes, érosions ou ulcérations non confluentes

Stade II : érosions ou ulcérations multiples, confluentes et non circonférentielles

Stade III : érosions ou ulcérations multiples, confluentes, intéressant toute la circonférence

de l’œsophage

Stade IV (stade de complications) : sténose peptique de l’œsophage, ulcère de l’œsophage,

endo-brachy-œsophage ou œsophage de BARRETT

· TOGD Opacité sus-diaphragmatique (dans le prolongement de l’œsophage)

Angle de HIS effacé

Œsophage court et flexueux

· ASP : disparition de la poche à air gastrique

b. Fonctionnels

Surtout en pré-opératoire

· pHmétrie oesophagienne des 24 heures si signes atypiques avec une FOGD normale

· Manométrie oesophagienne : tonicité du sphincter inférieur de l’œsophage.

4. Evolution

· EDS

· ME Favorable, sous traitement précoce et bien conduit, continu ou intermittent

Rechutes

Complications (de l’oesophagite peptique)

Ulcère du bas œsophage

Sténose de l’œsophage

Adénocarcinome du bas œsophage

Endo-brachy-œsophage ou œsophage de BARRETT : remplacement de la muqueuse

malpighienne de l’œsophage par une muqueuse glandulaire de type gastrique ou

intestinale.

B. Formes cliniques

1. Formes frustres

Marquées par les manifestations ORL

2. Formes anatomiques (classification d'ACKERLUND)

a. Hernie hiatale par roulement ou hernie para-oesophagienne (cardia en intra-abdominal)

Type II de la classification d’ACKERLUND

· Signes fonctionnels, max en post-prandial

Digestifs Douleur rétro-sternale

Dysphagie mécanique basse

Sensation de plénitude gastrique

Eructations

Vomissements soulageant le patient

Extra-digestifs cardiaques : douleurs pseudo-angineuses et palpitations

Respiratoire : dyspnée

· Signes généraux et physiques pauvres

· Examens complémentaires

FOGD Compression extrinsèque de l’œsophage

Cardia en situation normale

Rechercher une gastrite herniaire

TOGD Grosse tubérosité gastrique au-dessus de la coupole diaphragmatique gauche

Cardia en place

Œsophage de longueur normale

ASP Disparition de la poche à air gastrique

Niveau hydro-aérique latéro-oesophagienne gauche, intra-thoracique

· Evolution : inéluctablement vers les complications

Hémorragies (hématémèse et méléna)

Ulcère du collet

Perforation oesophagienne

Etranglement herniaire

b. Hernie hiatale mixte

Type III de la classification d’ACKERLUND, associe à des degrés variables type I et type II.

3. Formes selon le terrain

· HH du vieillard

· HH du nourrisson et de l’enfant : complications respiratoires graves

4. Formes associées

· HH + maladie ulcéreuse : syndrome de ROVIRALTA du nné. Adulte : sténose hypertrophique du pylore ou lésion antro-duodénale

· Triade de SAINT : HH + lithiase vésiculaire + diverticulose

5. Hernies diaphragmatiques congénitales (rares)

a. Hernies rétro-costo-xyphoIïdiennes de MORGAGNI ou hernies para-sternales ou hernies de la fente de LARREY

· Unilatérale (plus à droite qu’à gauche) ou bilatérale, médiane

· Souvent asymptomatique

· Sac herniaire : côlon transverse, épiploon, parfois une portion de l’estomac, lobe gauche du foie

b. Hernies des coupoles de BOCHDALECK

· Plus fréquente à gauche

· Diagnostic souvent posé en période néo-natale devant des troubles respiratoires sévères.

· Urgence chirurgicale

III. DIAGNOSTIC

A. Diagnostic positif

· Syndrome postural et post-prandial

· FOGD et ASP

B. Diagnostic différentiel

1. Eventrations diaphragmatiques

· Congénitales ou acquises

· Surélévation permanente, complète ou partielle d’une coupole diaphragmatique (plus fréquemment la coupole gauche)

· Pas de risque d’étranglement

2. Diverticule épiphrénique

Signes cliniques absents

ASP : dilatation physiologique

C. Diagnostic étiologique

1. Congénitales

· Défaut de fusion des différents composants du diaphragme

· Malpositions oeso-cardio-tubérositaires

2. Acquises

· Elargissement du hiatus oesophagien du diaphragme

· Gastrectomie

· Traumatismes

IV. TRAITEMENT

A. Buts

· Soulager le patient

· Réduire la hernie

· Restaurer le mécanisme anti-reflux

· Prévenir sinon prendre en charge les complications

B. Moyens

1. MHD et posturales

· Surélévation de la tête du lit en position allongée

· Fractionner les repas

· Eviter les facteurs favorisants de RGO (port de vêtements serrés, AINS, café, tabac, thé, chocolat, alcool, régime trop gras, décubitus post-prandial précoce)

2. Médicaux

· Moyens de réanimation

· Prokinétiques : primpéran, métoclopramide, dompéridone

· Alginates (Gaviscon)

· Anti-acides (Maalox)

· Anti-sécrétoires gastriques anti-H2 (Cimétidine, Ranitidine)

IPP (Oméprazole, Lanzoprazole)

3. Endoscopiques

Dilatation par bougies si sténose

4. Chirurgicaux

Fundoplicature

C. Indications