dimanche 27 juillet 2014

Polyarthrite rhumatoïde

Polyarthrite rhumatoïde


POLYARTHRITE RHUMATOIDE


Polyarthrite chronique évolutive, est une maladie chronique à prédominance synoviale, de cause inconnue, de mécanisme auto-immun.

·         Fréquente à prédominance féminine
·         Polymorphisme clinique d’où un diagnostic précoce
·         Grave mej pronostic              fn/ ses manif articulaires
                                               Vital par ses manif extra-articulaires et visc
·         Ttt à vie révolutionné par la biottt et le MTX


a.      Signes cliniques
i.            Prodromes      facteurs de stress
Phénomènes vaso-moteurs du membre supérieur
ii.            Début insidieux, progressif sur plusieurs semaines ou mois marqué par
·         Polyarthrite distale
·         Douleurs = maître symptôme
Articulaires ou péri-articulaires        mains : MCP et IPP
                                                           Pieds : MTP et IPP
                                                           Genoux, poignets, + rarement coudes et épaules
Bilatérales et symétriques
Fixes
Inflammatoires          spontanées ou provoquées
                                   Nocturnes (nombre de réveil nocturne = intensité)
·         Raideur matinale s’estompant dans la journée
·         Dérouillage matinal > 30 min (délai que la raideur met à disparaître)
·         Gonflement articulaire
b.      Signes paracliniques
·         Bio : sd inflammatoire non spécifique
·         Histo : liquide synovial inflam riche en protides et cell (PNN + + +)
·         Immun            o          facteur rhumatoïde : Ig de type IgM + + non détecté au début, non spécifique
Auto-Ac AN recherche indispensable
Anti-peptides cycliques citrullines spécifiques de la PR
·         Immunogénétique : Ag HLA DR 10 positif SENEGAL
·         Radiologie      résultats en retard sur la clinique
radioG normales ou tout au plus déminéralisation épiphysaire en bande
IRM : détection précoce de lésions des poignets à la tête du 5ième métatarcien
Le diagnostic doit être posé à ce stade.
a.      Signes cliniques
·         Mains, évocatrices, déformations irréductibles caractérisées par
Coup de vent cubital
Déformation en boutonnière
Déformation en mallet
Déformation du pouce en « Z » avec luxation métacarpo-phalangienne
·         Poignets          ténosynovite avec risque de rupture
Gonflement dorsal du carpe en « dos de chameau » évocateur
Subluxation ant du carpe
Saillie de la tête cubitale avec « mobilité en touche de piano »
·         Coudes : déformations en flessum ou en valgus
·         Genoux : atteinte fréquente
Epanch articulaire
Déformation, désaxation, hyperlaxité
Présence de kyste poplité de BAKER
·         Pieds, atteinte de l’avant-pieds fréquente et prcoce
« coup de vent péronier » des orteils
Hallux valgus + rétraction des orteils en « marteau » ou en « griffe » donnant un avant-pied triangulaire caractéristique
·         Hanche : coxite tardive
·         Epaules : enraidissement
·         Articulations habituellement respectées : sacro-iliaque, IPD, rachis dorso-lombaire
b.      Signes paracliniques
i.            Bio       sd inflam non spécifique
Positivité des marqueurs de la PR : facteur rhumatoïde + + +
ii.            Sig radiologiques        épaississement des parties molles
Déminéralisation épiphysaire
Pincement global de l’articulation
·         Mains              carpite fusionnante
Luxation ant du carpe
Erosions et géodes des MCP et IPP
Déformation en « coup de vent cubital »
·         Epaules           Ascension et érosion caractéristique de la tête humérale sur le trochiter
Déminéralisation et pincement de l’interligne
·         Pieds               pincement articulaire
Destruction des MTP et IPP
Subluxation des orteils
·         Hanche           pincement coxo-fémoral
Protrusion acétabulaire
a.      EDS
·         Examen clinique régulier     
évaluation de la dlr/ échelle visuelle analogique de la dlr, nbr de RN, DM, indice de RITCHIE
inflam/ nbr de synovites, de déformations
·         paraC : NFS, VS
b.      ME
·         L’évolution se fait par poussées et rémissions.
·         Par ailleurs, elle peut être émaillée de complications
                 Compression médullaire/luxation atloïdo-axoïdienne
                 Localisations viscérales

·         F. monoarticulaires
·         F. oligo-articulaires + + + fréquentes (< 3 articulations touchées)
·         F. pseudo-septiques : fièvre + AEG
·         F. mono-articulaires : genoux + + +
·         F. rhizoméliques : ceintures scapulaire et pelvienne
·         F. juvénile : entre dans le cadre d’une arthrite chronique juvénile
·         F. du sujet âgé : PR atypique
·         F. de la femme enceinte
·         Sd de FELTY : PR + splénomégalie + leuconeutropénie
·         Maladies auto-immunes : lupus, sclérodermie, sd de GOUGEROT-SJOGREN
·         Cut-muq : nodules rhumatoïdes
·         Cardiaque : péricardite, endocardite, myocardite
·         Pulm : pleurésie séro-fibrineuse
·         Neuro : sd du canal carpien
·         Amylose


·         Clinique          femme jeune
Acropolyarthrite bilatérale et symétrique, nodulaire, érosive
Critères ACR 1987
·         ParaC  FR positif
Déminéralisation épiphysaire et érosion de la tête du 5ième métatarcien

·         F. monoarticulaires    arthrites septiques
Arthrites micro-cristallines : goutte, chondrocalcinose
·         F. polyarticulaires      connectivites : lupus, sclérodermie, dermatopolymyosite
Polyarthrite psoriasique
·         F. aiguës et sub-aiguës          RAA
Rhum post-streptococcique
Infections (bact, virales)

·         Etiologie inconnue
·         Affection multifactorielle combinant fact génétique et environnementaux


·         Informer-Eduquer-Communiquer
·         Limiter l’évolution
·         Corriger les destructions articulaires

·         Mesures sympt indispensables          repos, antalgiques
AINS, corticoïdes 0,1 mg/kg/j
·         Ttt locaux        physiott, massage, psychottt, balnéottt, attelles, kinésittt, ergottt
Ponction évacuatrice d’épanchement
Infiltration cortisonique/corticoïdes
Arthroplastie, neurochirurgie
·         Ttt de fond      Anti-paludéens de synthèse, méthotrexate
Biottt : anti-TNFα et rituximab

·         PR : APS, AINS
·         PR confirmée : APS, AINS, prednisone
·         PR grave : corticoïdes +/- MTX
·         PR maligne : corticottt à forte dose, APS, MTX
·         PR réfractaire : anti-TNFα



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