Rhumatisme
articulaire aigu
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OU MALADIE DE BOUILLAUD
Signes-Diagnostic Traitement
Atteinte inflammatoire non
suppurative de la synoviale articulaire, secondaire à une infection par le
streptocoque béta-hémolytique du groupe A ; qui confère une immunité de
type et non de genre.
·
Problème de santé
publique, dans les pays en voie de développement
·
Affection
fréquente
·
Grave, mettant en
jeu le pronostic fonctionnel par l’atteinte articulaire et le pronostic vitale
par l’atteinte cardiaque
·
Traitement
surtout préventif
a. Début
·
Environ 10 à 15
jours après une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée,
·
Fébricule, asthénie,
arthralgies
b. Période d’état
·
Syndrome infectieux clinique
Fièvre élevée, surtout
nocturne, montant en « marches d’escaliers » et à chaque pic fébrile
correspond une crise articulaire
·
Syndrome articulaire
Polyarthrite touchant les
grosses articulations (poignets, coudes, genoux, épaules, hanches), mobile,
fugace, bilatérale et asymétrique, oedémateuse, rouge et douloureuse
·
Syndrome dermatologique
Erythème discoïde marginé en
« plaque de BERNIER »
macules
non prurigineuses,
siégeant
au tronc essentiellement,
respecte
la face et les muqueuses,
rouges ou
cuivrées,
d’évolution
rapide,
disparaît
sans laisser de traces.
« Nodosités sous-cutanées de MEYNET », assez rares
Siégeant à la région péri-articulaire et à la face d’extension
des articulations
De taille
variable, allant du « grain de mil au petit pois »
Disparaissent
sans laisser de traces
L’examen clinique sera complet, en insistant sur l’auscultation
cardiaque, l’examen neurologique.
a. Biologie
·
Syndrome
inflammatoire biologique non spécifique
Anémie inflammatoire
Hyperleucocytose à
polyncléaires neutrophiles
VS accélérée
CRP élevée
Hyperfibrinémie
Hyperalpha2globulinémie
Hypergammaglobulinémie
·
Stigmates de l’infection
streptococcique
Elévation du taux des ASLO >
200 UI/l ou élévation tu taux sur 2 prélèvements successifs
Autres enzymes du
streptozyme : anti-streptolysine, anti-streptodornase, anti-streptokinase
b. Bactériologie
Prélèvement de gorge (le
plus souvent négatif à ce stade)
·
Eléments de
surveillance
Température, arthrite,
auscultation cardiaque biquotidienne, examen neurologique
CRP, ECG
·
Modalités
évolutives
Evolution favorable sous
traitement précoce et bien conduit avec chute de la température en lysis, sans
séquelles articulaires.
a. Formes
mono-articulaires
Frustes
b. Formes
atypiques
Elles touchent les petites
articulations.
a. Cardite
rhumatismale
·
Circonstances de
découverte : dyspnée, palpitations, précordialgies
·
Topographie
Endocardite : lésion la
plus fréquente, plus les cavités gauches que les droites, plus la valve mitrale
que l’aortique, plus la fuite que le rétrécissement
Myocardite : rarement
symptomatique, se traduit par un assourdissement des bruits du cœur, à l’ECG
par un allongement de l’intervalle PR
Péricardite : pouvant
être sèche ou avec épanchement mais jamais de constriction
Pancardite : atteinte
des 3 tuniques, 3 à 4 semaines après le début de la maladie réalisant « le cœur rhumatismal malin de
TROUSSEAU »
·
Risques
Troubles hémodynamiques :
OAP, insuffisance cardiaque, collapsus ou choc cardiogénique
Troubles du rythme :
fibrillation ou flutter auriculaire
Troubles thrombo-emboliques :
AVC, embolie pulmonaire, thrombophlébite de MI
Infectieuses : « endocardite d’OSLER »
Inflammatoires :
réalisant « le cœur rhumatismal
évolutif de RIVIERE et PICHON »
b. Complications
neurologiques : « la chorée de SYDENHAM »
·
Début : 2 à
6 mois après une angine
Hypotonie
Mouvements anormaux
Modifications de l’humeur
·
Phase d’état
Ataxie : dyslexie, dysgraphie,
troubles de la marche
Chorée : mouvements
amples, involontaires, désorganisés, qui augmentent avec l’émotion et l’effort,
diminuent avec le repos et disparaissent
pendant le sommeil.
·
Evolution lente
sans séquelles mais risque de récidive
·
Critères majeurs
Cardite Polyarthrite
Chorée Erythème
marginé
Nodosités sous-cutanées
·
Critères mineurs
Fièvre Arthralgies
Allongement de PR VS
accélérée
Hyperleucocytose CRP
élevée
ATCDS rhumatismaux
personnels ou cardiopathie post-streptococcique
·
Elévation
significative du taux des ASLO (> 200 UI/l chez l’enfant et 400 UI/l chez l’adulte)
·
Prélèvement de
gorge positif
Diagnostic 2
critères majeurs ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs
+
la preuve de l’infection streptococcique récente
Atteinte inflammatoire
articulaire, évoluant depuis plus de 6 semaines, ayant débuté avant l’âge de 16
ans.
Manifestations systémiques :
ADP cervicales, hépato-splénomégalie
Touche petites
articulations, rachis
Facteur rhumatoïde, Ac AN,
lésions osseuse
Evolution se fait par
poussées et avec des séquelles graves
Streptocoque du groupe A,
sérotype M 18
Angine
Scarlatine
Erysipèle
Sujet de 2 à 15 ans
Système HLA DR 2 chez le
sujet noir et HLA DR chez le caucasien
Couche socio-économique
défavorisée
·
Stériliser le
foyer infectieux
·
Prévenir sinon
prendre en charge les complications
·
Béta-lactamines
·
Macrolides
·
AINS
·
Corticoïdes :
prednisone
·
1er
volet : antibiothérapie par pénicilline
(G ou V) 50 mg/kg/j ou
Macrolide si allegie aux béta-lactamines
·
2ième
volet AINS ou
Corticoïdes 1,5 à 2 mg/kg/j
avec une décroissance sur 6 à 8 semaines
Aspirine 100 à 200 mg/kg en
l’absence d’atteinte cardiaque
·
3ième prophylaxie par pénicilline G en IM toutes
les 3 à 4 semaines en l’absence d’atteinte
Cardiaque
et à vie en cas d’atteinte cardiaque
Prévention primaire des
infections des voies aériennes supérieures à streptocoques béta-hémolytiques du
groupe A.
Le RAA « lèche l’articulation et mord le cœur ».
