Diaphragme
DIAPHRAGME
Cloison musculo-aponévrotique
divisant le tronc en 2 étages, le thorax en haut et l’abdomen en bas.
·
Muscle inspiratoire
essentiel
·
Il peut être siège
de traumatismes, de malformations
Large voûte, regardant en
bas et en avant avec
·
Une portion antérieure mobile,
sterno-costale,
presque
horizontale,
évasée en
2 coupoles (droite et gauche) avec une dépression
médiane.
·
Une portion post vertébrale,
presque
verticale
Le diaphragme est formé par
des muscles digastriques tendus
les corps charnus périph
Le centre tendineux
Le contour diaphragmatique
se projette sur le gril costal +/- haut selon le temps respiratoires. Certains
viscères sont thoraco-abdominaux et exposés lors des traumatismes de la région
(rate, foie).
a. Description
Nappe tendineuse, nacrée, en
forme de trèfle
·
Le pédicule postérieur
est remplacé par une large échancrure
·
La foliole antérieure
est plus grande et allongée transversalement
·
Les folioles latérales
sont allongées selon un axe oblique en arrière et en dehors
b. Constitution,
par 2 sortes de fibres
·
Fibres
fondamentales constituent la direction des fibres charnues
·
Fibres d’association
regroupées en 2 bandelettes
Bandelette semi-circulaire supérieure,
bien
visible à la face sup du diaphragme,
s’étend
de la foliole antérieure à la foliole droite
en « éventail »
Bandelette semi-circulaire inférieure,
bien
visible à la face inférieure du diaphragme,
transversale
de la foliole droite à la gauche.
Les fibres naissent du
pourtour de l’orifice inférieur du thorax (sternum, 6 dernières côtes, colonne
vertébrale) ; oblique en bas et en arrière ; du processus xiphoïde
vers L3.
a. Portion
verticale ou lombaire
·
Piliers du diaphragme
Pilier droit naît de la face antérieure des corps de L2
et L3 et des disques sus, sous et
inter-jacents ;
rarement de L4
Il monte
en avant un peu latéral ;
le bord
médial, libre se recourbe en dedans et s’unit avec celui du côté
opposé :
le ligament arqué médian.
Des fibres charnues, nées de
ses faces et de son bord, forment un faisceau large et épais qui va se jeter
sur l’échancrure post du centre tendineux.
Pilier gauche moins étendu
Naït de L2 et des disques adjacents
Les 2 piliers délimitent des
orifices importants
par
leurs bords fibreux : le hiatus aortique
plus en
avant par leurs fibres charnues interne : le hiatus oesophagien
Chaque pilier présente des
interstices fibreux variables : le passage du nerf grand splanchnique,
celui du cordon sympathique.
·
Ligament arqué médial
Il est tendu du flanc
latéral du corps de L2 à la face antérieure du processus transverse de L1.
b. Partie
costale
·
Les insertions costales
Ils se font par 6 faisceaux
charnus sur les 6 derniers arcs costaux. L’insertion est
Chondrale sur les 7ième et 8ième
arcs
Chondro-costale sur le 9ième arc
Costale sur les 10ième,11ième et 12ième
côtes
·
Les arcades aponévrotiques
La 1ière unit les
sommets de K 10 et K 11
La 2ième unit les
sommets de K 11 et K 12
La 3ième ou
ligament arqué latéral, unit le sommet de K 12 et celui du processus transverse
de L 1.
·
Les fibres détachées
Elles naissent de la 3ième
arcade, laissent une déhiscence à la partie moyenne : le hiatus
costo-lombaire.
c. Partie
sternale
Elle est représentée par 2
faisceaux charnus, tendus entre la face postérieure du processus xiphoïde et le
bord antérieur de la foliole antérieure du centre tendineux.
Portions sternale et costale
sont séparées par une fente.
a. Orifice de
la veine cave inférieure (VCI)
·
Le plus large de
tous, large de 3 à 4 cm
·
Fibreux
·
Inextensible
·
Ovalaire
·
En plein centre
tendineux à hauteur de T 9
·
Limité par en avant, la bandelette semi-circulaire
inférieure
En arrière et en dedans, la
bandelette semi-circulaire supérieure
·
Contient VCI
+/- rameau abdominal du nerf
phrénique droit
b. Hiatus aortique
·
Fibreux
·
Inextensible
·
Ovalaire, à grand
axe oblique en bas et en arrière
·
Médian ou un peu
à gauche à hauteur de T 12
·
Limité par en arrière, la face antérieure de T 11 et
L 2
En avant et latéralement, le
ligament arqué médian
·
Contient Aorte, en avant
Canal thoracique, en arrière
c. Hiatus
oesophagien
·
Musculaire
·
Extensible
·
Contractile
·
Limité par l’entrecroisement
des fibres charnues des piliers
·
Ovalaire à grand
axe oblique en bas et en arrière
·
Large d’1 cm
·
A gauche de la
ligne médiane à hauteur de T 10
·
Contient œsophage
Vaisseaux et nerfs qui l’accompagnent
(nerfs vagues, artérioles venues de l’artère gastrique gauche ou des artères
phréniques, veines satellites tributaires du système cave ou du système porte).
L’orifice oesophagien paraît
complètement fermé ; s’il est déhiscent, il peut favoriser une hernie
hiatale.
Parfois, le hiatus est est
unique, oeso-aortique.
a. Au niveau du
centre tendineux
L’orifice du rameau
abdominal du nerf phrénique gauche.
b. Au niveau de
la portion postérieure
·
Dans l’orifice
médial le grand splanchnique
La racine médiale de la
veine azygos, à droite
La veine hémi-azygos, à
gauche
·
Dans l’orifice
latéral le petit splanchnique,
souvent
Le splanchnique inférieur,
parfois
La chaîne sympathique
·
Sous le ligament
arqué médial : la veine lombaire ascendante
·
Dans le hiatus
costo-lombaire : lymphatiques et tissu cellulaire
c. Au niveau
des portions sternale et costale
·
Entre les
faisceaux chondro-costaux : nerfs inter-costaux postérieurs correspondants
·
Dans la fente
entre portions sternale et costale
la branche abdominale de l’artère thoracique
et quelques lymphatiques
·
Dans la fente
médiane, rétro-xiphoïdien, entre les 2 faisceaux sternaux : aucun élément ;
la ponction péricardique peut être pratiquée par cette voie.
Se
font par l’intermédiaire du fascia endothoracique, tapissant toute la face supérieure du
diaphragme.
Il
répond
·
au péricarde fibreux, à ses ligaments et à la face inférieure
du cœur (foliole antérieure)
·
aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des poumons
(folioles latérales)
Elle
répond
·
Latéralement, en arrière, aux plèvres diaphragmatiques et à
la face inférieure des poumons
·
l’espace infra-médiastinale postérieur contenant
la partie terminale de l’aorte thoracique,
le canal thoracique
les veines azygos
et le sympathique.
Ils se font par
l’intermédiaire du péritoine, tapissant sa face inférieure sauf au niveau des
faces postérieurs du foie et du fundus
Elle
répond
·
A droite au foie,
·
à gauche à
la face postérieure de l’oesophage
au
fundus
à
la rate
et
l’angle colique gauche.
Tous
ces viscères sont unis au diaphragme par des ligaments limitant des loges où peuvent
se collecter les abcès sous-phréniques.
Elle
répond
·
Latéralement : aux reins et aux surrénales
·
Dans la région médiane
en haut, à la région cœliaque avec l’aorte
abdominale
la veine cave supérieure
lymphatiques et ganglions cœliaques du
plexus solaire.
En bas, au bloc duodéno-pancréatique.
Elle reçoit
·
Les rameaux de l’artère musculo-phrénique
·
L’artère phrénique supérieure
·
Des rameaux des 4 dernières artères inter-costales postérieures
Elle reçoit les artères phréniques.
Au total, ces
vaisseaux très nombreux sont anastomosés dans l’épaisseur du diaphragme ; leur
disposition radiée fait préférer, en chirurgie, les incisions radiées du
diaphragme.
Satellites
ou non des artères, elles se drainent pour la plupart dans les veines phréniques
inférieures.
Il existe 2 réseaux
d’origine
·
Le réseau sous-pleural
(de la face supérieure) drainant la lymphe vers les nœuds lymphatiques
sternaux,
médiastinaux
moyens et postérieurs,
lombaires
·
Le réseau sous-péritonéal
(de la face inférieure) drainant la lymphe vers les nœuds lymphatiques
phréniques
inférieurs et lombaires
sternaux
L’importance des connexions
lymphatiques abdomino-thoraciques explique la propagation trans-diaphragmatique
des processus tumorales ou infectieuses.
·
Les nerfs
phréniques sont les seuls nerfs moteurs (chaque nerf innerve un hémi-diaphragme)
Le nerf
phrénique droit avec 3 rameaux : antérieur, latéral et postérieur
Le
nerf phrénique gauche ne présentant pas de ganglions
·
Les autres
afférences sont très accessoires
les 6
derniers nerfs inter-costaux postérieurs, fournissant des filets sensitifs
(péritoine et
plèvre)
le
plexus solaire fournit l’innervation sympathique.
·
Radiographie du
thorax
·
TDM thoraco-abdominale
·
IRM thoraco-abdominale
·
Mesure de la pression
inspiratoire statique maximale
·
Mesure de la pression
trans-diaphragmatique
·
Mesure de la pression
trans-diaphragmatique maximale statique
·
EMG
Respiration paradoxale
·
Hernies
diaphragmatiques
·
Contusions du
diaphragme
·
Paralysie du
diaphragme
·
Plicature du diaphragme
·
Ventilation non invasive, sur trachéotomie
·
Electro-stimulation diaphragmatique
