Abcès du poumon

Abcès du poumon

I.       INTRODUCTION.. 1

A.     Définition. 1

B.      Intérêt. 1

II.      SIGNES. 1

A.     TDD : L’abcès en apparence primitive de l’adulte. 1

1.      La phase de foyer fermé. 1

2.      La vomique. 1

3.      La phase de foyer ouvert. 2

4.      Evolution. 2

B.      Formes cliniques. 3

1.      Formes symptomatiques. 3

2.      Formes secondaires. 3

3.      Formes topographiques. 3

4.      Formes selon le germe. 3

III.         DIAGNOSTIC. 4

A.     Diagnostic positif. 4

1.      Clinique. 4

2.      Paraclinique. 4

B.      Diagnostic différentiel 4

1.      Tuberculose pulmonaire. 4

2.      Cancer bronchique dans sa forme nécrosée surinfectée. 4

3.      Autres. 4

C.      Diagnostic étiologique. 4

1.      Germe. 4

2.      Porte d’entrée. 4

3.      Terrain. 5

IV.         TRAITEMENT. 5

A.     Buts. 5

B.      Moyens. 5

1.      Hospitalisation. 5

2.      MHD.. 5

3.      Antibiothérapie. 5

4.      Moyens adjuvants. 5

C.      Indications. 6

CONCLUSION.. 6

 

 

ABCES DU POUMON

Signes-Diagnostic-Traitement

 

 

I.            INTRODUCTION

A.     Définition

Suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée en plein parenchyme pulmonaire par une infection aiguë, non tuberculeuse.

 

B.      Intérêt

·         Maladie de l’adulte, grave chez le nourrisson

·         Prédominance masculine

·         Les antibiotiques ont modifié la fréquence, transformé l’aspect clinique et l’évolution autrefois redoutable

 

 

II.            SIGNES

A.     TDD : L’abcès en apparence primitive de l’adulte

Il évolue en 3 phases

1.      La phase de foyer fermé

Elle réalise un tableau de pneumopathie aiguë fébrile, de début brutal avec

a.      Signes cliniques

·         Signes fonctionnels

Douleur thoracique uni-latérale, fixe, à type de point de côté, sourde, persistante

Dyspnée d’intensité variable à type de polypnée superficielle

Toux sèche, ou ramenant rarement une expectoration muqueuse

·         Signes généraux

Fièvre élevée

AEG

·         Signes physiques, pauvres

b.      Signes paracliniques

·         NFS : hyperleucocytose importante à PNN, parfois une myélémie

·         Radiographie du thorax : opacité parenchymateuse mal systématisée

2.      La vomique

Entre J 8 et J 10 d’évolution

C’est le rejet brutal par la bouche d’une grande quantité de pus franc, au cours d’un effort de toux, lié à une rupture brutale de la collection dans une bronche.

Précédée de prodromes à type de fétidité de l’haleine et de douleurs thoraciques déchirantes.

Bien souvent, la vomique est nummulaire et fractionnée dans la journée, donnant des crachats fétides étalés dans le nycthémère.

3.      La phase de foyer ouvert

Entre J 10 et J 15 d’évolution, elle réalise un tableau de suppuration profonde

a.      Signes cliniques

·         Signes fonctionnels

Toux avec expectoration purulente, à recueillir dans un verre gradué, caractérisé par

            Son abondance : dresser une courbe quotidienne

            Son aspect : pus franc, souvent mêlé à du mucus

            Son odeur fétide

·         Signes généraux

Fièvre oscillante à 38 – 39°c

AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement, faciès terreux

·         Signes physiques

Syndrome de condensation pulmonaire avec une discrète augmentation des vibrations vocales, matité fixe élastique, diminution du murmure vésiculaire, râles sous-crépitants, souffle cavitaire

b.      Signes paracliniques

·         Biologie

NFS : Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

VS très accélérée

·         Bactériologie

ECBE après lavage de la bouche par un désinfectant et avant toute antibiothérapie, montre des polynucléaires neutrophiles et le les germes responsables ; permet de faire l’antibiogramme.

·         Radiographie du thorax de face et de profil

·         Ponction trans-trachéale : pour éviter la contamination par les germes de la sphère ORL

·         Autres, à visée étiologique

Hémocultures répétées

Fibroscopie bronchique

Radiographie des sinus

TDM thoracique

EFR

Recherche d’Ag dans les urines

Glycémie à jeûn

Exploration de la fonction hépatique

Alcoolisme

4.      Evolution

a.      EDS

·         Cliniques : constantes, courbe d’expectoration, état général, examen cardio-pulmonaire

·         Paracliniques : NFS, VS, radiographie du thorax, hémoculture

b.      ME

·         Le plus souvent favorable en quelques semaines, le nettoyage radiologique est en retard par rapport à la clinique avec restitution anatomo-radiologique complète ; ou persistance d’une fine image stellaire ou linéaire, ou d’une cavité résiduelle sans condensation péricavitaire.

·         Des complications sont possibles

Locales    pleurésies séro-fibrineuses réactionnelles ou purulentes

                Dilatation de bronches

                Greffe aspergillaire

                Abcès dans un autre territoire

Générales            Septicémie

                            Septico-pyohémie

                            Abcès du cerveau

                            Rhumatisme du cerveau

Chronicité : exceptionnelle, du fait d’un traitement tardif, insuffisant ou mal adapté.

                Persistance d’une expectoration purulente

                Fièvre modérée

                        Radiographie du thorax : cavité à bords irréguliers, épais, à contenu

inhomogène : cavité résiduelle détergée

 

B.      Formes cliniques

1.      Formes symptomatiques

·         Formes sub-aiguës : décapitées par une antibiothérapie

·         Formes sur-aiguës : avec métastase septique + choc infectieux ; observées chez les éthyliques et les immunodéprimés.

2.      Formes secondaires

En rapport avec une cause locoèrégionale (cancer, sténose, tuberculose pulmonaire) ; les foyers sont contigus d’où l’intérêt d’une fibroscopie bronchique avec biopsies.

3.      Formes topographiques

·         Côté droit, paraît plus souvent touché

·         Abcès du lobe             supérieur, souvent d’origine septicémique, se draine bien

Moyen, rare, se draine mal

Inférieur, se complique souvent de bronchectasies

4.      Formes selon le germe

·         Abcès à pneumocoque : âges extrêmes, d’où leur gravité

·         Abcès à staphylocoque : Staphylococcies pleuro-pulmonaires : pneumopathies bulleuses extensives (broncho-alvéolites nécrosantes, rapidement extensives, parfois gravissimes)

Surtout chez le nourrisson.

Urgence pédiatrique, entrant dans le cadre des infections respiratoires aiguës basses

Clinique          AEG

Syndrome de détresse respiratoire

Diarrhée + météorisme et distension abdominaux

Paraclinique  

Radiographie du thorax         parenchyme (opacités inhomogènes, images hydro-aériques,

bulles extensives et compressives)

plèvre (pleurésie purulente, pyopneumothorax)

Biologie

Hyperleucocytose à PNN, VS accélérée, hémocultures positives

L’inoculation se fait par voie hématogène avec porte d’entrée cutanée ou par inhalation.

·         Abcès à anaérobie : éthylique avec mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ce sont des abcès multiples avec expectorations fétides et une nécrose tissulaire importante.

·         Abcès à Klebsiella pneumoniae : sujets avec débilité alcoolo-tabagique. Expectorations souvent hémoptoïques, nécrose importante on parle de pneumonie disséquante et fréquemment associé à une atteinte pleurale.

·         Autres             Abcès amibien : vomique de pus chocolat, stérile, non fétide

Abcès à streptocoque

 

 

III.            DIAGNOSTIC

A.     Diagnostic positif

1.      Clinique

·         Phase de foyer fermé : tableau de pneumopathie aiguë fébrile à début brutal

·         Vomique

·         Phase de foyer ouvert : tableau de suppuration profonde

2.      Paraclinique

NFS, VS, Bactériologie, Radiographie du thorax

 

B.      Diagnostic différentiel

1.      Tuberculose pulmonaire

2.      Cancer bronchique dans sa forme nécrosée surinfectée

Sujet de plus de 45 ans

Profession exposée et tabagisme

Diagnostic est porté à l’histologie

3.      Autres

·         Suppurations bronchiques : bronchites chroniques, dilatations de bronches

·         Kystes hydatiques rompus ou sur infectés

 

C.      Diagnostic étiologique

1.      Germe

Klebsiella pneumoniae                                         Staphylococcus aureus

Haemophylus influenzae                                      Streptococcus pneumoniae

2.      Porte d’entrée

Dentaire                                                               Cutanée

Sinusienne                                                            Respiratoire

3.      Terrain

Insuffisance rénale chronique                              Diabète

Tabagisme                                                            Ethylisme

Immunodépression                                               Dénutrition

Corticothérapie au long cours                             Gastro-intestinale (si abcès du sein)

Iatrogène

Nourrisson (hypotrophie fœtale, prématuré, mucoviscidose, agammaglobulinémie, malformations pulmonaires)

 

 

IV.            TRAITEMENT

A.     Buts

Stériliser le foyer infectieux

Prévenir sinon PEC les complications

 

B.      Moyens

1.      Hospitalisation

2.      MHD

·         Repos au lit

·         Arrêt du tabac et de l’alcool

·         Alimentation équilibrée

3.      Antibiothérapie

Précoce, après prélèvement bactériologique, initialement probabiliste et secondairement adaptée à l’antibiogramme

·         Pénicilline G : 10 à 30 M/j en perfusion

·         Métronidazole : 2 à 3 g/j en perfusion

·         Associations           Céphalosporines + Aminosides

Béta-lactamines + Aminosides

Macrolides + Aminosides

Pendant 6 à 8 semaines avec 15 jours d’apyrexie stable

4.      Moyens adjuvants

·         Moyens de réanimation

·         Ré-équilibration hydro-électrolytique

·         Transfusion isogroupe iso-Rh

·         Vitaminothérapie

·         Kinésithérapie respiratoire

·         Drainage pleural

·         Décompression

 

C.      Indications

·         Si anaérobie suspectée (germes les plus fréquents) : Péni G ou Métronidazole

·         Si staphylocoque ou BGN : associations

·         Nourrisson : associations

 

CONCLUSION