e-medecine: janvier 2016

Abcès du poumon

ABCES DU POUMON

Signes-Diagnostic-Traitement

Suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée en plein parenchyme pulmonaire par une infection aiguë, non tuberculeuse.

B. Intérêt

· Maladie de l’adulte, grave chez le nourrisson

· Prédominance masculine

· Les antibiotiques ont modifié la fréquence, transformé l’aspect clinique et l’évolution autrefois redoutable

II. SIGNES

A. TDD : L’abcès en apparence primitive de l’adulte

Il évolue en 3 phases

1. La phase de foyer fermé

Elle réalise un tableau de pneumopathie aiguë fébrile, de début brutal avec

a. Signes cliniques

· Signes fonctionnels

Douleur thoracique uni-latérale, fixe, à type de point de côté, sourde, persistante

Dyspnée d’intensité variable à type de polypnée superficielle

Toux sèche, ou ramenant rarement une expectoration muqueuse

· Signes généraux

Fièvre élevée

AEG

· Signes physiques, pauvres

b. Signes paracliniques

· NFS : hyperleucocytose importante à PNN, parfois une myélémie

· Radiographie du thorax : opacité parenchymateuse mal systématisée

2. La vomique

Entre J 8 et J 10 d’évolution

C’est le rejet brutal par la bouche d’une grande quantité de pus franc, au cours d’un effort de toux, lié à une rupture brutale de la collection dans une bronche.

Précédée de prodromes à type de fétidité de l’haleine et de douleurs thoraciques déchirantes.

Bien souvent, la vomique est nummulaire et fractionnée dans la journée, donnant des crachats fétides étalés dans le nycthémère.

3. La phase de foyer ouvert

Entre J 10 et J 15 d’évolution, elle réalise un tableau de suppuration profonde

a. Signes cliniques

· Signes fonctionnels

Toux avec expectoration purulente, à recueillir dans un verre gradué, caractérisé par

Son abondance : dresser une courbe quotidienne

Son aspect : pus franc, souvent mêlé à du mucus

Son odeur fétide

· Signes généraux

Fièvre oscillante à 38 – 39°c

AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement, faciès terreux

· Signes physiques

Syndrome de condensation pulmonaire avec une discrète augmentation des vibrations vocales, matité fixe élastique, diminution du murmure vésiculaire, râles sous-crépitants, souffle cavitaire

b. Signes paracliniques

· Biologie

NFS : Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

VS très accélérée

· Bactériologie

ECBE après lavage de la bouche par un désinfectant et avant toute antibiothérapie, montre des polynucléaires neutrophiles et le les germes responsables ; permet de faire l’antibiogramme.

· Radiographie du thorax de face et de profil

· Ponction trans-trachéale : pour éviter la contamination par les germes de la sphère ORL

· Autres, à visée étiologique

Hémocultures répétées

Fibroscopie bronchique

Radiographie des sinus

TDM thoracique

EFR

Recherche d’Ag dans les urines

Glycémie à jeûn

Exploration de la fonction hépatique

Alcoolisme

4. Evolution

a. EDS

· Cliniques : constantes, courbe d’expectoration, état général, examen cardio-pulmonaire

· Paracliniques : NFS, VS, radiographie du thorax, hémoculture

b. ME

· Le plus souvent favorable en quelques semaines, le nettoyage radiologique est en retard par rapport à la clinique avec restitution anatomo-radiologique complète ; ou persistance d’une fine image stellaire ou linéaire, ou d’une cavité résiduelle sans condensation péricavitaire.

· Des complications sont possibles

Locales pleurésies séro-fibrineuses réactionnelles ou purulentes

Dilatation de bronches

Greffe aspergillaire

Abcès dans un autre territoire

Générales Septicémie

Septico-pyohémie

Abcès du cerveau

Rhumatisme du cerveau

Chronicité : exceptionnelle, du fait d’un traitement tardif, insuffisant ou mal adapté.

Persistance d’une expectoration purulente

Fièvre modérée

Radiographie du thorax : cavité à bords irréguliers, épais, à contenu

inhomogène : cavité résiduelle détergée

B. Formes cliniques

1. Formes symptomatiques

· Formes sub-aiguës : décapitées par une antibiothérapie

· Formes sur-aiguës : avec métastase septique + choc infectieux ; observées chez les éthyliques et les immunodéprimés.

2. Formes secondaires

En rapport avec une cause locoèrégionale (cancer, sténose, tuberculose pulmonaire) ; les foyers sont contigus d’où l’intérêt d’une fibroscopie bronchique avec biopsies.

3. Formes topographiques

· Côté droit, paraît plus souvent touché

· Abcès du lobe supérieur, souvent d’origine septicémique, se draine bien

Moyen, rare, se draine mal

Inférieur, se complique souvent de bronchectasies

4. Formes selon le germe

· Abcès à pneumocoque : âges extrêmes, d’où leur gravité

· Abcès à staphylocoque : Staphylococcies pleuro-pulmonaires : pneumopathies bulleuses extensives (broncho-alvéolites nécrosantes, rapidement extensives, parfois gravissimes)

Surtout chez le nourrisson.

Urgence pédiatrique, entrant dans le cadre des infections respiratoires aiguës basses

Clinique AEG

Syndrome de détresse respiratoire

Diarrhée + météorisme et distension abdominaux

Paraclinique

Radiographie du thorax parenchyme (opacités inhomogènes, images hydro-aériques,

bulles extensives et compressives)

plèvre (pleurésie purulente, pyopneumothorax)

Biologie

Hyperleucocytose à PNN, VS accélérée, hémocultures positives

L’inoculation se fait par voie hématogène avec porte d’entrée cutanée ou par inhalation.

· Abcès à anaérobie : éthylique avec mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ce sont des abcès multiples avec expectorations fétides et une nécrose tissulaire importante.

· Abcès à Klebsiella pneumoniae : sujets avec débilité alcoolo-tabagique. Expectorations souvent hémoptoïques, nécrose importante on parle de pneumonie disséquante et fréquemment associé à une atteinte pleurale.

· Autres Abcès amibien : vomique de pus chocolat, stérile, non fétide

Abcès à streptocoque

III. DIAGNOSTIC

A. Diagnostic positif

1. Clinique

· Phase de foyer fermé : tableau de pneumopathie aiguë fébrile à début brutal

· Vomique

· Phase de foyer ouvert : tableau de suppuration profonde

2. Paraclinique

NFS, VS, Bactériologie, Radiographie du thorax

B. Diagnostic différentiel

1. Tuberculose pulmonaire