Cancer de
l’estomac
CANCER DE L’ESTOMAC
Diagnostic-Traitement
Prolifération cellulaire
maligne, primitive ou secondaire, développée aux dépens des constituants de la
paroi gastrique.
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Diagnostique :
endoscopie + biopsies
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Pronostique sombre,
il est fonction de l’envahissement ganglionnaire avec un taux de survie à 5 ans
de 20 %
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Thérapeutique, il
est curatif est essentiellement chirurgical
Globalement tardif
a. Signes
fonctionnels
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Douleur
abdominale de type ulcéreux ou atypique,
Le mode de révélation le
plus fréquent
Epigastrique, sus-ombilical,
plus rarement de l’hypogastre
A type de crampe ou de faim
douloureuse
Continue sans paroxysme
Irradiant parfois dans le
dos
Calmant par l’alimentation
et/ou les anti-acides
Certains éléments permettent
parfois d’évoqué d’emblée le diagnostic
Age > 50 ans
L’absence
d’antécédent douloureux, la douleur étant apparue récemment
L’absence
de périodicité de la douleur, permanente, non rythmée par les repas
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Les vomissements
chroniques, parfois au premier plan, si sténose complète
Ils sont alimentaires,
abondants et ne contiennent pas de bile
Ils sont post-prandiaux
tardifs, 1 à 2 heures après les repas
Ils sont associés à un
clapotage épigastrique à jeûn
b. Complications
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Les hémorragies
digestives : hématémèse ou méléna
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Métastases
hépatiques ou pulmonaires
c. Autres
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Fièvre au long
cours
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Métastase ovarienne de KRUKENBERG : masse au toucher vaginal
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Péritonite
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Syndromes
paranéoplasiques (neuropathie périphérique, thrombophlébites récidivantes)
a. Signes
généraux
Altération de l’état général
b. Signes
physiques
Le plus souvent négatif,
parfois retrouve chez le sujet amaigri
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Masse abdominale
épigastrique : souvent sensible, dure, irrégulière, mal limitée, immobile
à la respiration
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Hépatomégalie
d’allure tumorale, sensible, à face antérieure multinodulaire
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Une ascite, une
carcinose péritonéale
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Une adénopathie
sus-claviculaire gauche : ganglion
de TROISIER
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Un nodule de
perméation ombilicale : nodule de
Sœur MARIE JOSEPH
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Des nodules
péritonéauxau toucher rectal
a. Fibroscopieoeso-gastro-duodénale
Examen clef
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Macroscopie bourgeonnante ou végétante
Ulcérée
Ulcéro-bourgeonnante +++
infiltrante
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Localisation,
taille et siège de la tumeur
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Biopsies (4 à 12)
Carcinomes Adénocarcinomes + + +
Adéno-squameux
Hépatoïde
Cancer superficiel
(excellent pronostic)
Linite plastique
Autres : carcinoïdes
(tumeurs neuro-endocrines), tumeurs stromales (GIST) avec 4 formes :
différentiation musculaire lisse, différentiation nerveuse, à double
composante, sans signes de différenciation.
Lymphomes gastriques
Lymphomes malins non
hogdkiniens
Type MALT (Mucosa Associated Lymphoïd Tissue)
Métastases gastriques
secondaires (seins, bronches, mélanomes)
b. Transit
oeso-gastro-duodénal
Non systématique, réalisé en
cas de contre-indication à la FOGD
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Image de niche,
d’addiction ou de soustraction
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Une sténose
irrégulière
c. Biologie
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NFS : anémie
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Marqueurs
tumoraux : CA 19-9, ACE (Antigène carcino-embryonnaire)
a. Clinique
b. Paraclinique
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Echographie
abdominale
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Radiographie du
thorax
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TDM
thoraco-abdomino-pelvienne
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Echo-endoscopie
gastrique si lymphome gastrique, d’adénocarcinome ou de suspicion de linite
plastique.
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IRM
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TEP (PET-scan)
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T : tumeur
(extension pariétale)
Tis : intra-épithéliale
T1 : muqueuse ou
sous-muqueuse
T2 a : musculeuse
b : sous-séreuse
T3 : séreuse
T4 : organes de
voisinage
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N :
ganglions (extension lymphatique)
NO
N1 : 1 à 6 ganglions
régionaux
N2 : 7 à 15 ganglions
régionaux
N3 : >15 ganglions
régionaux
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Métastases M0 : pas de métastases
M1 : métastases à
distance
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Ulcère duodénal
ou gastrique
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Sténose ulcéreuse
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Lithiase
vésiculaire
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Tumeur du
pancréas
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Tumeur du
mésentère
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Tumeur du côlon
transverse
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Nitrates,
nitrosamines
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Hydrocarbures
polycycliques
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Sels, salaisons
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Tabac
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Gastrite
chronique atrophique
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Helicobacter
pylori
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Maladie de BIERMER
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Maladie de MENETRIER
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Polypes
gastriques
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Ulcère gastrique
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Gastrectomies
partielles
Mutation du gène p53
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Ablation de la
tumeur et de ses extensions
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Prévenir et
traiter les complications
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Améliorer la
qualité de vie
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Renutrition
parentérale ou entérale
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Sonde
naso-gastrique
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Ré-équilibration
hydro-électrolytique
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Transfusions
sanguines
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Antalgiques
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Mucosectomie
endoscopique
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Plasma argon
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Prothèse
extensible
a. Bilan
d’opérabilité
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Etat général
(OMS, KARNOFSKY)
0 : activité normale,
sans restriction
1 : restreint pour des
activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un
travail et capable de fournir un travail léger
2 : ambulant et capable
de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant
moins de 50 % de son temps
3 : capacité de prise en
charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou
dans une chaise
4 : complètement
grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement
confiné au lit ou dans une chaise.
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Etat nutritionnel
(IMC, protidémie, albuminémie)
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Examen
cardio-vasculaire (ECG, écho-cœur)
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Bilan biologique
(NFS, ionogramme sanguine, créatininémie)
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Bilan hépatique
b. Voies
d’abord
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Laparotomie
médiane, bi-sous-costale
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Coelioscopie
c. Chirurgie
curative
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Gastrectomies
partielles, polaire inférieure ou totale, élargies
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Rétablissement de
la continuité intestinale (anastomose selon FINSTERER, polyA, anse en
« Y » de ROUX)
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Curage
ganglionnaire
d. Chirurgie
palliative
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Gastrectomie de
propreté
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Dérivations gastro-entéro-anastomose
Jéjuno-stomie d’alimentation
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Palliative
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Adjuvante
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Néo-adjuvante
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Protocoles Cisplatine-5FU
EFC : Epirubicine + 5FU
+ Cisplatine
Chimio-hyperthermie
intra-péritonéale (CHIP)
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Seule n’a pas sa
place
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Association avec
la chimiothérapie
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Anticorps
monoclonaux
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Inhibiteurs de la
tyrosine kinase
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1/3 supérieur et
1/3 moyen : gastrectomie totale
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1/3
inférieur : gastrectomie polaire inférieure ou totale
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Dans tous les
cas : curage ganglionnaire +/- chimiothérapie adjuvante
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Gastrectomie de
« propreté »
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Dérivations
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Chimiothérapie
palliative ou néo-adjuvante
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Chimiothérapie
palliative ou radio-chimiothérapie
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Traitement
instrumental
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Cancer
superficiel minimaliste :
mucosectomie endoscopique
Maximaliste :
gastrectomie totale
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Linite
plastique : gastrectomie totale
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Mortalité après
gastrectomies : 1 à 15 %
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Morbidité désunion anastomotique
Fistule du moignon duodénal
Hémorragie
Séquelles fonctionnelles
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Survie à 5 ans ganglions non envahis : 60 à
80 %
Ganglions envahis : 20
à 30 %
