Coma
acido-cétosique, coma “diabétique” ou cétoacidose diabétique
COMA ACIDOCETOSIQUE (DIABETIQUE) OU
CETOACIDOSE DIABETIQUE
Diagnostic-Traitement
Arbitrairement par un pH
< 7,2 associé à une hyperglycémie > 3 g/l.
·
Urgence médicale ;
·
Complication
aiguë du diabète, pouvant mettre en jeu le pronostic vital ;
·
Plus
fréquente chez les diabétiques de type 1 (surtout chez les enfants, adultes
jeunes et femmes enceintes) ;
·
Elle
peut révéler un DT1, signer le passage à l’insulino-requérance d’un DT2 et
décompenser un DT1 ou DT2 lors d’un épisode intercurrent.
a.
Signes cliniques
·
Début bref ou inexistant, chez l’enfant non connu
diabétique (« coup de tonnerre
dans un ciel serein ») ;
progressif, le plus souvent.
·
Altération
de l’état général : asthénie
·
Troubles
digestifs, qui peuvent errer le diagnostic
Anorexie
Nausées
Vomissements
Douleurs abdominales
Douleurs de type névritique, pouvant siéger au thorax, à
l’abdomen ou aux membres
inférieurs
·
Les
signes d’un évènement intercurrent
L’examen clinique est normal :
TA normale, diurèse conservée avec une polyurie
b.
Signes paracliniques
Examen à la bandelette urinaire Glycosurie présente et élevée
Cétonurie présente et élevée
La phase de
précoma est le stade préventif et utile. Le patient doit, sans attendre,
pratiquer des injections supplémentaires d’insuline à action rapide : 10 à
20 UI toutes les 6 heures en sous-cutanée, en absorbant des glucides.
a.
Signes cliniques
·
Installation
progressive
·
Dyspnée à type de polypnée avec FR = 30-40
cpm
A 4 temps dite de Küssmaul
Ou respiration ample et bruyante dite en « soufflet de forge »
Ne pouvant être arrêtée à la demande
Disparaît au stade tardif (acidose sévère).
Cette hyperventilation salutaire ne
doit pas être entravée par l’administration
de dépresseurs respiratoires.
·
Tableau
neurologique
Improprement appelée phase de « coma acidosique »
Conscience normale
Stupeur, +/- confusion +++
Coma
peu profond
calme
Vigile
Sec (déshydratation)
sans convulsion
sans SLN
sans syndrome déficitaire ni signe de Babinski
appréciée par le score de Glasgow et l’échelle
de Liège
·
Déshydratation
globale (intra et extracellulaire) prédominant sur le secteur extracellulaire
·
Autres Hypothermie (signe de Naunyn)
Odeur acétonique de l’haleine, « odeur de pomme de reinette ou de
pomme
pourrie »
Aggravation des signes digestifs
(nausées, vomissements)
Diarrhée
Ils ne devront en aucun cas retarder
le traitement.
b.
Signes paracliniques
·
L’examen
à la bandelette urinaire
Glycosurie
présente et élevée (++++)
Cétonurie présente et élevée (++ à ++++).
Le corps cétonique majoritaire est représenté par l’acide béta-hydroxybutyrique,
présent en quantité 2 à 3 fois plus importante que l’acide acétoacétique. Les bandelettes
urinaires (en utilisant la méthode colorimétrique semi-quantitative au
nitroprussiate), ne détectent que l’acide acétoacétique, ce qui tend à
sous-estimer la cétonurie.
·
Hyperglycémie >
3 g/l
·
Acidocétose
GDS pH artériel < 7,2
Réserve alcaline
(Bicarbonates) basse < 15 mmol/l
Trou
anionique plasmatique = [Na – (Cl + HCO3)] élevé
Osmolarité
plasmatique > 320 mOsm/kg
Osmolalité
(mOsm/kg d’eau) = 2 × (natrémie (mmol/l) +
13) + glycémie (mmol/l)
Cétonémie
élevée > 5 mmol/l peut atteindre jusqu’à 30 mmol/l, (normale < 0,5
mmol/l)
(plus précise que la cétonurie)
·
Ionogramme
sanguin
Na variable,
normale, parfois élevée
(déshydratation) ou le plus souvent basse (pseudo
hyponatrémie liée à l’hyperglycémie
et/ou à l’hypertriglycéridémie)
Natrémie corrigée = Natrémie
mesurée + 1,6 × glycémie (g/l)
Natrémie corrigée = Natrémie
mesurée + (glycémie (mmol/l) – 5)/3
K il existe une hypokalicytie constante
Kaliémie est élevée classiquement,
elle peut être normale ou basse
·
Phosphatémie
élevée
·
Urée
sanguine et créatininémie élevées
·
NFS Hémoconcentration (déshydratation
extracellulaire)
Hyperleucocytose
à polynucléaires neutrophiles (sans syndrome infectieux)
·
Transaminases,
CPK, amylases et lipases : leurs taux sont fréquemment augmentés mais ils
ne possèdent aucune valeur diagnostique.
·
Recherche
d’un facteur déclenchant
Bilan
infectieux systématique
ECG
systématique : dyskaliémie, sus-décalage du segment ST (IDM ?)
Les
autres seront fonction du tableau clinique
a.
Eléments de surveillance
·
Cliniques :
fréquence respiratoire, pression artérielle, pouls, conscience, état
d’hydratation, diurèse horaire, signes en rapport avec le facteur déclenchant
·
Paracliniques :
examen à la bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie), ionogramme sanguin,
glycémie capillaire horaire, glycémie à jeun, kaliémie, ECG
b.
Modalités évolutives
·
Généralement
favorable, elle ne conçoit que sous traitement précoce et bien conduit.
Le pronostic
vital est directement lié à la durée du coma et du décubitus.
·
Ailleurs,
l’évolution peut être émaillée de complications
Collapsus
Hypokaliémie
profonde
Hypoglycémie
Œdème
cérébral
Complications thromboemboliques
Spécifiques
(régurgitations bronchiques, atélectasie, infections
urinaires, infections bronchiques et
escarres de décubitus)
Autres
(pneumomédiastin, crise de goutte, CIVD, OAP,
pancréatite nécrosante)
Critères
|
Acidocétose diabétique
|
Acidocétose alcoolique
|
Coma hyperosmolaire
|
Acidose lactique
|
Circonstances de survenue
|
Notion d’épisodes
antérieurs
|
Alcoolisme chronique
et/ou pancréatite
|
DT2, patients âgés,
facteurs déclenchants
|
Pathologie hypoxique
|
Glycémie (g/l)
|
2-6
|
Variable
|
> 8
|
-
|
Acétonémie
|
+++
|
Variable
|
Pas
|
Pas
|
pH
|
Bas
|
Bas
|
Normal
|
Bas
|
Trou anionique
|
Corps cétoniques +/-
lactates
|
β-hydroxybutyrate +++
|
Normal
|
Lactates +++
|
Déshydratation
|
Modérée
|
-
|
Sévère
|
Modérée
|
Critères
|
ACD minime
|
ACD modérée
|
ACD sévère
|
Glycémie (g/l)
|
> 2,5
|
> 2,5
|
> 2,5
|
pH artériel
|
7,25-7,30
|
7-7,24
|
< 7
|
Bicarbonates (mEq/l)
|
15-18
|
≤ 10
|
< 10
|
Cétonurie
|
Positive
|
Positive
|
Positive
|
Cétonémie
|
Positive
|
Positive
|
Positive
|
Trou anionique
|
> 10
|
> 10
|
> 12
|
Troubles de la conscience
|
Vigilant
|
Vigilant ou étourdi
|
Stuporeux ou comateux
|
·
Interruption,
volontaire ou accidentelle, de l’insulinothérapie
·
Ecarts
de régime
·
Infection,
le facteur le plus fréquent (accès palustre, pneumopathie, abcès et
vulvovaginite)
·
IDM,
AVC
·
Grossesse
(surtout au 3ième trimestre)
·
Traumatismes
·
Interventions
chirurgicales
·
Divorce,
·
Conjugopathie
·
Corticothérapie,
·
béta-mimétiques,
·
pentamidine,
·
hydantoïne,
·
tacrolimus,
·
les
diurétiques thiazidiques
·
Hyperthyroïdie,
·
Phéochromocytome,
·
Hypercorticisme
Le traitement de
l’acidocétose diabétique doit être avant tout préventif
·
Restauration
du métabolisme intermédiaire
·
Rétablissement
d’une volémie normale
·
Maintien
d’un équilibre hydro-électrolytique satisfaisant
a.
Hospitalisation (au service de
diabétologie en l’absence de signes de gravité et en réanimation si présence de
signes de gravité) et mise en condition de malade
Traitement
d’urgence réalisé en milieu hospitalier
b.
Réhydratation
Adaptée en
fonction de l’âge, de la fonction cardiaque et de la tolérance hémodynamique
6l/24h dont la moitié dans les 6
premières heures.
Débit horaire 1l/h
1l/2h
1l/3h
1l/6h
Solutés utilisés macromolécules si collapsus
SSI
tant que la glycémie > 2,5 g/l
SG
5% + 5 g de NaCl dès que la glycémie ≤ 2,5 g/l
SG
10% si glycémie capillaire ≤ 2 g/l
c.
Insulinothérapie
·
Abaisser
la glycémie le plus lentement possible
·
Insuline
rapide par voie IV ou S/C
·
Modalités Après un bolus IVD de 20 UI
(controversé)
injections répétées : 10
UI/30min
ou perfusion continue à la seringue
électrique : 5-10 UI/h (0,1 UI/kg/h
qui permet une diminution de la
glycémie de 0,5 g/l/h soit 3-4
mmol/l/h)
Ne pas descendre en dessous de 3 UI/h
tant que la cétonémie est positive (ou à défaut la cétonurie)
Après 2 contrôles négatifs, RA <
18 mmol/l et trou anionique < 12 mmol/l : passage à la voie
sous-cutanée
si glycémie < 2,5 g/l, perfusion
concomitante de SG 5% ou 10% afin de maintenir une glycémie capillaire
permettant la poursuite de l'insulinothérapie (objectif de glycémie capillaire
aux alentours de 2 g/l).
le relais par voie sous-cutanée ne
peut s’envisager que si le patient est à nouveau capable de se réalimenter
correctement et si :
glycémie inférieure à 2 g/l (11
mmol/l) ;
cétonurie négative (ou acétonémie
inférieure à 0,5 mmol/l à
2 reprises) ;
bicarbonates supérieurs à 18 mmol/l ;
pH supérieur à 7,3 ;
trou anionique inférieur à 12 mmol/l.
·
Protocole
dit de « pis-aller » en l’absence de glycémie capillaire et de PSE
Glycosurie
|
Acétonurie
|
Dose d’insuline rapide
en IVD/h
|
Présente (quel que soit
le nombre de croix)
|
+++
++
+
|
15 UI
10 UI
5 UI
|
Nulle
|
Nulle
ou +
ou ++
(Hypoglycémie
potentielle)
|
Stop insuline IVD
Relais par voie
sous-cutanée
Glycémie au laboratoire
SG 5% + KCl à raison de
1g/l (en l’absence d’insuffisance rénale fonctionnelle)
|
d.
Apports électrolytiques
·
KCl Corriger la kaliémie avant de débuter
l’insulinothérapie
Par voie centrale ou PSE
Si Hyperkaliémie à l’admission, pas
d’apport dans les 2 premières heures
4 < K
< 5 mmol/l : apport de 0,5 g/h
3,3 <
K < 4 mmol/l : apport de 2 g/h
K <
3,3 mmol/l : apport de 3 g/h
·
NaCl :
6-9 g/l dès que la perfusion de SS est remplacée par le SG
·
Alcalinisation seulement en cas d’acidose sévère (pH <
7, perfusion de bicarbonate
de sodium à 14‰ à raison de 500-750 ml)
La perfusion de bicarbonates
comporte des risques (hypokaliémie,
hypoxie et acidose intracellulaire)
·
Hyperosmolarité :
liquide hypotonique
e.
Prise en charge du facteur
déclenchant
Elle repose sur l’éducation du patient.
·
Si
la glycémie capillaire ≥ 3 g/l
·
Apparition
d’une polyuriepolydipsie, crampes, nausées, témoignant d’une décompensation du
diabète.
CONCLUSION
La morbimortalité de
l’acidocétose justifie une prise en charge précoce. Elle doit être prévenue
grâce à un dépistage précoce fondé essentiellement sur l'éducation des patients
diabétiques. La prise en charge thérapeutique est bien codifiée et permet dans
la plupart des cas une évolution favorable bien qu'il existe des formes sévères
nécessitant une prise en charge en secteur spécialisé. Seules une vigilance
accrue des praticiens, une meilleure éducation des patients et la précocité
d'une prise en charge thérapeutique adaptée permettraient une réduction de
l'incidence et de la morbimortalité de l'acidocétose diabétique.
REFERENCES
KB Endocrinologie, Nutrition 2012
EMC Endocrinologie 2007
Diabétologie 2014, 2ième édition, Elsevier-Masson