e-medecine: janvier 2017

Hémorragies digestives basses

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES

Diagnostic-Traitement

L’hémorragie digestive basse est une déperdition de sang épanché dans le tube digestif, pouvant être extériorisé ou non, par les orifices naturels, dont l’origine se situe en aval de l’angle duodéno-jéjunal ou angle de TREITZ.

B. Intérêt

· Urgence médico-chirurgicale

· Les HD hautes sont plus fréquentes que les HD basses

· Etiologies multiples, dominées par les tumeurs colo-rectales, la maladie hémorroïdaire

· L’hémorragie digestive engage le pronostic vital du patient

· Prise en charge pluri-disciplinaire

II. DIAGNOSTIC

A. Diagnostic positif

1. CDD

· Méléna : émission, par l’anus, de sang noir, digéré ; avec des selles noires, poisseuses et nauséabondes, collant au vase, ressemblant à du « goudron » en amont de l’angle colique droit ;

· Rectorragie : émission de sang rouge par l’anus, mélangé ou non à des selles.

· Hémorragie digestive occulte : Pas d’extériorisation visible ;

· Anémie aiguë ou chronique : syndrome anémique.

2. Examen clinique

a. Evaluer le terrain

· Age physiologique ˃ 60 ans

· Tares associées : insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, cirrhose

· Traitement par béta-bloquants peut masquer une tachycardie

b. Apprécier l’abondance

· Rectorragie de petite abondance ou minime +++

Surveillance et recherche étiologique.

· Rectorragie de moyenne abondance

· Rectorragie de grande abondance

D’emblée, le malade est en état de choc hémorragique, voire dans le coma.

c. Rechercher des signes de gravité

Ce sont les signes de choc.

Examen complet des autres appareils et systèmes.

3. Gestes d’urgence (Rectorragie de grande abondance)

a. Hospitalisation et mise en condition

b. Moyens de réanimation

· Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre

Prélèvements sanguins (GSRh, RAI, NFS, taux de plaquettes)

Remplissage vasculaire (macromolécules dans l’attente de culots globulaires, +/- transfusion sanguine (taux d’Hb ˃ 7 g/dl, ˃ 10 g/dl chez le sujet âgé ou en cas de pathologie sous-jacente)) ;

· Pose de sonde naso-gastrique (non systématique)

Confirme le diagnostic (en cas de doute)

Permet le lavage gastrique abondant, au sérum physiologique, jusqu’à obtention d’un

liquide clair ;

Prévient l’inhalation en cas de trouble de la conscience

· Sonde urinaire, pour surveiller la diurèse

· Libérer les voies aériennes supérieures avec oxygénothérapie (au besoin) à raison de 4 l/min et SpO₂ > 92 %

Discuter une intubation si trouble de la conscience

4. Examens paracliniques

a. Biologie

· NFS

· Bilan d’hémostase : TP, TCA, INR

· Bilan pré-tranfusionnel : GSRh, RAI

· Bilan rénal

b. FOGD

En urgence, surtout si hémorragie de grande abondance. Afin d’éliminer une cause haute.

5. Eléments de surveillance

a. Eléments de surveillance

· Clinique Constantes (pouls, PA, température, diurèse, scope)

Conscience

Entrées : perfusions (type et horaire)

Sorties : diurèse, vomissements, aspiration gastrique

· Paraclinique Hématocrite

Ionogramme sanguin et urinaire

Créatininémie

Glycémie à jeun

Protidémie

GDS au besoin

b. Modalités évolutives

L’évolution favorable ne se conçoit que sous traitement précoce et bien conduit. Elle sera fonction de l’étiologie.

B. Diagnostic différentiel

Devant un méléna

Une coloration noire des selles par Des médicaments : sels de fer, charbon animal

Des aliments : épinards, betteraves

C. Diagnostic étiologique

1. Enquête étiologique

a. Interrogatoire

Etat civil

Date de début, modalités évolutives, abondance

Circonstances de survenue en dehors des selles

Pendant les selles

Juste après les selles

Douleurs abdominales

Manœuvres traumatiques endorectales

Troubles du transit : diarrhée, constipation

Syndrome rectal, syndrome fissuraire, syndrome dysentérique

b. Examen physique

La palpation de l’abdomen recherche une tumeur colique.

Recherche des signes d’HTP,

une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER).

L’examen proctologique est essentiel : hémorroïdes, fissures, anites, rectites.

L’anuscopie fait partie de l’examen clinique.

Les touchers pelviens sont systématiques : TV, TR (sang, tumeur ++).

c. Examens complémentaires

· Coloscopie totale, après préparation, dans les 24 premières heures.

Elle a un intérêt diagnostique : permet de visualiser la lésion,

Etiologique : de réaliser des biopsies

Et parfois thérapeutique.

· Iléoscopie

· Angio-scanner abdominal

· Artériographie coelio-mésentérique

· Laparotomie exploratrice, discutée si cause évidente non retrouvée

2. Etiologies

Les causes colo-rectales sont les plus fréquentes.

a. Lésions anales

· Hémorroïdes

C’est une pathologie extrêmement

Coloscopie, dont la normalité pourra seule permettre d’affirmer l’origine exclusivement hémorroïdaire du saignement.

Les rectorragies sont faites de sang rouge et suivent la selle.

· Fissure anale

· Cancer de la marge anale

· Lésions vénériennes

b. Lésions colo-rectales +++

· Cancer colo-rectal

· Diverticule colique (côlon droit + +)

Rectorragies indolores, rarement massives, récidivantes

Arrêt spontané dans 80% des cas, mais récidive possible.

Coloscopie visualise le diverticule et idéalement l’hémorragie au niveau de l’orifice diverticulaire.

· Angiodysplasie colique (ou ectasie vasculaire)

Anomalie vasculaire dégénérative correspondant à des dilatations anormales des veines sous-muqueuses. (Côlon droit et caecum +++)

Sujet âgé

Anémie par carence martiale, le plus souvent sans hémorragie extériorisée

Parfois rectorragie et/ou méléna.

Coloscopie : visualise les lésions.

· MICI : la maladie de CROHN et la rectocolite hémorragique

· Recto-colite radique

· Colite ischémique, infectieuse ou médicamenteuse

c. Lésions du grêle

· Diverticule de MECKEL

Anomalie partielle correspondant à une persistance partielle du canal omphalo-mésentérique. Il s’agit d’un diverticule iléal localisé sur le bord anti-mésentérique, à la terminaison de l’artère mésentérique supérieure et qui peut être tapissé d’une muqueuse intestinale (il est alors asymptomatique) ou d’une muqueuse hétérotopique, notamment gastrique à l’origine de complications (inflammation, invagination intestinale aiguë, ulcération peptique).

Rectorragies et/ou méléna ou anémie par carence martiale

Scintigraphie au Technétium objective un foyer anormal de fixation au niveau du grêle en cas d’hétérotopie gastrique.

· Entérites ischémiques, inflammatoires, radiques, infectieuses

· Tumeur du grêle : rare, souvent révélée par une hémorragie digestive

· Angiodysplasie, hémorragie récidivante

· Malformations vasculaires (Maladie de RENDU-OSLER ou d’EHLERS DANLOS)

III. TRAITEMENT

A. Buts

· Arrêter l’hémorragie

· Traiter la cause

· Eviter sinon prendre en charge les récidives et les complications

B. Moyens