Hyperthyroïdies
HYPERTHOROÏDIES
Diagnostic-Traitement
Hyperthyroïdie :
hypersécrétion d’hormones thyroïdiennes, par tout ou une partie, de la glande
thyroïde.
Syndrome
de thyrotoxicose : ensemble des manifestations cliniques et
biologiques en rapport avec une augmentation des hormones thyroïdiennes au
niveau des tissus cibles.
·
Prédominance
féminine
·
Etiologies
multiples dominées par la maladie de
BASEDOW
a. Signes
généraux
·
Amaigrissement quasi constant,
rapide et massif, contrastant avec une polyphagie
·
Thermophobie, hyperthermie et hypersudation : chaleur
cutanée élevée avec des mains chaudes, moites et trémulantes
·
Syndrome polyuro-polydipsique (avec polydipsie primaire et
polyurie secondaire)
·
Asthénie globale
b. Signes
cardio-vasculaires
·
Tachycardie
régulière, augmentée par l’effort et les émotions ; accompagnées de
palpitations
·
Eréthisme cardiaque (augmentation de l'intensité des bruits
du cœur) avec
éclat des bruits du coeur, parfois souffle cardiaque
·
HTA (élargissement de la différentielle)
c. Signes
digestifs
A type d’accélération du
transit avec parfois une diarrhée motrice
d. Signes
musculaires
·
Faiblesse musculaire signant une pseudo-myopathie
prédominant aux ceintures (scapulaire et pelvienne) avec le signe du tabouret : la patiente
ne peut se relever sans l’aide de ses mains d’une position assise sur un
tabouret,
·
Atrophie musculaire
·
Ostéoporose, parfois révélatrice
e. Signes génitaux
Dysménorrhée
à type spanioménorrhée avec oligoménorrhée voire aménorrhée
f.
Signes cutanés
·
La peau est fine avec parfois un prurit
·
Les cheveux sont fins et cassants
·
Un œdème des membres inférieurs prenant le godet et
disparaissant spontanément en quelques semaines
g. Signes neuro-psychiques
·
Un tremblement fin des extrémités mieux visible à l’épreuve
du serment : le sujet est debout et doit étendre les bras horizontalement
et parallèlement ; ses mains sont tendues et les doigts rapprochés ; cette
position doit pouvoir être maintenue pendant quelques instants.
·
Troubles de l’humeur : irritabilité, syndrome manique,
syndrome dépressif
·
Troubles du sommeil
·
Agitation permanente
h. La
rétraction palpébrale
Strictement isolée,
dite « adrénergique »
découvrant l’iris avec asynergie oculo-palpébrale
Biologie (bilan
thyroïdien) TSHus
diminuée voire effondrée, normale ou élevée
T4 libre et/ou de la T3 libre élevée (s)
b.
Dosages non spécifiques
·
NFS : Leuconeutropénie
·
Bilan métabolique Hyperglycémie
Hypocholestérolémie constante
·
Fonction
hépatique Syndrome de
cytolyse : élévation des transaminases
Syndrome de cholestase anictérique : élévation
des
phosphatases alcalines et des gamma-GT
·
Bilan
phospho-calcique Calcémie
normale ou augmentée avec hypercalciurie
Hydroxyprolinurie urinaire élevée
·
Cliniques :
examen cardio-vasculaire, examen de la thyroïde, constantes,
·
Paracliniques :
bilan hormonal, ECG
Elle évolue par poussées et
rémissions avec comme facteurs pronostiques la prédominance ou non de la
thyrotoxicose et l’importance des troubles neuropsychiques. Ailleurs elle peut
se faire vers des complications.
C’est l’ensemble des
complications cardio-vasculaires dues à la thyrotoxycose.
Elle peut être révélatrice
de la maladie sans rapport avec le degré de thyrotoxycose, se manifeste par
·
Des troubles du
rythme supra-ventriculaire : complication la plus fréquente, les
extra-systoles en salves, le flutter, la fibrillation auriculaire
(hyperthyroïdie est la première cause extracardiaque de FA), ACFA
·
Une insuffisance
cardiaque : à débit élevé, volontiers globale d’emblée à prédominance
droite et souvent associée à la FA ; constitue la complication la plus
grave.
·
Une insuffisance
coronaire si pré-existante, qu’elle aggrave.
ii.
La crise aiguë thyrotoxique
C’est une exacerbation des
signes de thyrotoxycose et constitue la manifestation la plus dramatique, c’est
une urgence médicale.
Devenue rare, reconnue
surtout en post-opératoire, après thyroïdectomie chez les basedowiens
insuffisamment préparés à l’intervention.
·
Signes majeurs
d’hypermétabolisme (amaigrissement très rapide, fièvre, sueurs profuses,
déshydratation, diarrhée sévère, quadriparésie) ;
·
Troubles
cardiovasculaires
·
Troubles neuropsychiques
(délire, agitation extrême voire coma)
Phéochromocytome
a. Examen
clinique
·
Interrogatoire
Etat civil
Antécédents personnels ou
familiaux de maladie auto-immune
Terrain et comportements :
tabagisme, stress, zone d’endémie goitreuse, troubles psychiatriques
Notion de surcharge iodée
(cordarone, produit de contraste iodée)
·
Examen général
·
Examen physique
Examen clinique
ophtalmologique : exophtalmie, tonus oculaire
Examen endocrinien :
Goitre
b. Examens
paracliniques
i.
Biologie
·
Iodurie des 24
heures
·
Dosage des
béta-HCG
ii.
Immunologie
·
Ac
anti-récepteurs de la TSH,
·
Ac anti-PO
·
Ac
anti-thyroglobuline
iii.
Imagerie
·
Echographie
thyroïdienne
·
Scintigraphie
thyroïdienne au technetium
·
TDM ou IRM orbitaire
a. Causes
auto-immunes
i.
Maladie de BASEDOW
·
Terrain
Cause la plus fréquente de
thyrotoxicose
Prédominance féminine, 20-50
ans
Autres affections
auto-immunes associées : maladie de BIERMER, maladie d’ADDISON, diabète
type I, PR, lupus, maladie de HORTON
·
Clinique
Le goitre
Diffus, élastique, homogène,
indolore, non compressif, de taille variable et peut être asymétrique à la
palpation.
Il est vasculaire, la
palpation retrouve un frémissement, l’auscultation retrouve un thrill
(souffle systolique ou systolo-diastolique intense).
Parfois un goitre
pré-existant
Spécifique mais inconstante,
classiquement bilatérale et symétrique mais peut être asymétrique ou
unilatérale ; appelée syndrome de
MEANS lorqu’elle est primitivement isolée.
Ses principaux signes :
Une exophtalmie vraie :
protrusion acquise, bilatérale plus ou moins symétrique du globe oculaire, axile,
indolore, réductible, avec photophobie, larmoiement, chémosis (hyperhémie
conjonctivale).
Signe de JELLINEK : œdème et hyperpigmentation des paupières ;
Signe de BONAMOUR : relief des fibres d’insertion des muscles droits externes du
globe ;
Signe de MOEBIUS : défaut de convergence ;
Signe de POCHIN :
éversion de la paupière inférieure ;
Signe de DALRYMPHE : élargissement de la fente palpébrale ;
Signe de KOCHER :
augmentation de la rétraction lors de l’attention du sujet ;
Signe de ROSENBACH : tremblement lors de la fermeture des yeux ;
Signe de VON GRAEFE : une asynergie oculo-palpébrale lors du regard vers le bas ;
Signe de JOFFROY : asynergie
oculo-palpébrale lors du regard vers le haut ;
Signe de SAINTON : asynergie oculo-frontale ;
Signe de STELLWAG : mobilité réduite des globes oculaires et rareté du clignement.
L’ensemble de ces signes,
confère un aspect fixe, tragique et brillant au regard de la patiente.
Placard hyperchromique,
infiltré, surélevé, sensible, de la face antérieure de la jambe avec sailli des
poils donnant un aspect en « peau
de porc » et un épaississement de la peau avec aspect en « peau d’orange » ;
localisé au niveau de la crête tibiale, exceptionnellement expensives,
hypertrophiques avec aspect « éléphantiasique ».
Appelée acropachydermie
thyroïdienne, elle consiste à un épaississement des doigts et des orteils. Les
extrémités des doigts sont déformées en « baguette
de tambour » et les ongles bombés en « verre de montre ». Toujours associée à un myxœdème
prétibial.
Recherche d’autres atteintes
auto-immunes
·
Examens paracliniques
Immunologie Ac anti-récepteurs de la TSH ou
TBSI
Ac anti-thyroglubuline
Ac anti-TPO
Echographie thyroïdienne thyroïde
augmentée de volume,
de contours globuleux,
hypo-échogène,
Le Doppler montre une augmentation de la
vascularisation de la glande (thyroid
inferno)
et
un tracé « haché » presque
pathognomonique.
Scintigraphie thyroïdienne : montre une hyperfixation diffuse et homogène
ii.
Thyroïdite de HASHIMOTO
« Hashitoxicose » avant l’installation de l’hypothyroïdie.
·
Clinique
Goitre irrégulier et
ferme
·
Examens paracliniques
Immunologie :
présence d’Ac anti-TPO
Echographie thyroïdienne Thyroïde hypoéchogène,
hétérogène
et
pseudo-nodulaire
Scintigraphie thyroïdienne : fixation hétérogène
iii.
Thyroïdite du post-partum
·
Clinique
Vers 2ième
mois hyperthyroïdie transitoire
Entre 4ième-6ième
mois : hypothyroïdie du post-partum, souvent transitoire
·
Examens
paracliniques
Immunologie : présence d’Ac anti-thyropéroxydases
Scintigraphie thyroïdienne blanche
b. Nodules
hypersécrétants
i.
Adénomes toxiques
·
Terrain :
prédominance féminine
·
Clinique
Tumeur bénigne sécrétante,
généralement
unique, très souvent palpable.
Syndrome de
thyrotoxicose pur, sans signes oculaires ni de dermopathie.
Palpation : un
nodule plus ou moins volumineux, isolé, indolore.
·
Examens paracliniques
Echographie thyroïdienne : caractérisation du
nodule
Scintigraphie au technétium 99m : hyperfixation
locale « nodule chaud »
ii.
Goitre multi-nodulaire toxique
·
Terrain : personne âgée
(femme surtout)
·
Clinique
Le goitre, présentant plusieurs nodules, est palpable.
·
Examens
paracliniques
Echographie thyroïdienne : identification de chaque
nodule avec réalisation de schéma
Scintigraphie
thyroïdienne :
la coexistence d’une ou plusieurs plages hyperfixantes à côté de plages non
fixantes correspondant soit à des nodules froids, soit à des plages éteintes
mais non nodulaires.
c. Hyperthyroïdies
iatrogènes
Surcharge iodée, médicamenteuse (amiodarone) ou liée à un produit de contraste iodé, ou à la
prescription d’iode dans une région d’endémie goitreuse.
i.
Type I ou fonctionnelle
·
Terrain : zone
carencée en iode, anomalie thyroïdienne préexistante
·
Clinique : goitre
ou nodule ;
·
Examens
paracliniques
Immunologie : Ac antirécepteurs de la TSH.
Echographie thyroïdienne : glande
dystrophique et hypervascularisée
Scintigraphie thyroïdienne : Fixation d’iode 131
faible, normale ou augmentée
ii.
Type II ou lésionnelle
·
Terrain : zone non
carencée en iode ; thyroïde saine, fixation d’iode 131 nulle.
·
Clinique : rémission spontanée possible et avec risque
de passage en hypothyroïdie.
·
Examens
paracliniques
Echographie
thyroïdienne : glande hypoéchogène, homogène
Scintigraphie
thyroïdienne :
blanche
d. Thyroïdite
granulomateuse sub-aiguë de DE QUERVAIN
·
Clinique
Syndrome
grippal
1ière
phase : hyperthyroïdie : La thyroïde est augmentée de volume, parfois
asymétrique, ferme et surtout électivement douloureuse à la palpation
2ième
phase : hypothyroïdie
Récupération en
2-3 mois
·
Examens
paracliniques
Biologie :
syndrome inflammatoire
Echographie thyroïdienne : glande
hypoéchogène
Scintigraphie
thyroïdienne :
blanche
e. Toxicose
factice
Ce ne sont pas
à proprement parler des hyperthyroïdies, car la glande thyroïde est au repos en
raison de l’apport exogène d’hormones thyroïdiennes.
·
Terrain : volontiers
chez la femme en ambiance paramédicale par autoadministration
cachée
d’hormones thyroïdiennes, Terrain psychologique.
·
Clinique : Absence de goitre,
·
Examens paracliniques
Biologie : thyroglobuline basse ou indosable
Scintigraphie
thyroïdienne :
blanche
f.
Causes rares
i.
A TSH élevée
·
Adénome thyréotrope
·
Syndrome de résistance aux hormones
thyroïdiennes
ii.
Autres
·
Métastases sécrétantes d’un cancer
thyroïdien vasculaire différencié
·
Môle hydatiforme
·
Maintenir un état
d’euthyroïdie
·
PEC les récidives
·
Eviter sinon PEC
les complications
·
Repos physique et
psychique
Arrêt du travail,
hospitalisation dans les formes sévères
·
Anxiolytiques
(Benzodiazépines)
·
Béta-bloqueurs
(Propranolol) (respect des contre-indications)
·
Corticoïdes :
prednisone
·
Contraception
chez la femme jeune
a. Antithyroïdiens
de synthèse : (dérivés des thionamides)
Carbimazole (Néomercazole*)
5 et 20 mg
Propylthiouracile : PTU
(Propylthiouracile*) 50 mg
Benzylthiouracile (Basdène*)
25 mg
·
Traitement
d’attaque : 40-60 mg de Néomercazole* ou 400-600 mg PTU pendant 3-6
semaines
·
Traitement
d’entretien
Diminution progressive des
doses d’ATS sous surveillance clinique et biologique
Ou une forte dose d’ATS + L-thyroxine puis maintien de la moitié dose
initiale d’ATS et 75-100 pendant 12-18 mois.
b. Autres
·
Hydratation
·
L-thyroxine
(Lévothyrox*)
·
Traitement
anti-coagulant
·
Traitement d’une
insuffisance cardiaque
c. Traitement
radical
·
Lobectomie
·
Thyroïdectomie,
après préparation médicale
·
IRAthérapie par
iode 131
Traitement médical :
attaque + entretien
Traitement chirurgical :
dans les cas de récidives
Surveillance +++
Traitement radical
·
Adénome toxique :
IRAthérapie ou lobectomie
·
Goitre
multi-nodulaire toxique : IRAthérapie ou thyroïdectomie totale
·
Arrêt médicament
·
Traitement médical
a. Cardiothyréose
PEC multidisciplinaire
(endocrinologue + cardiologue)
·
Traitement
anti-coagulant
·
Traitement d’une
insuffisance cardiaque
b. Crise aiguë
thyrotoxique
·
Hospitalisation
et mise en condition
·
Hydratation
·
Traitement
médical
·
Thyroïdectomie de
sauvetage
Diabétologie, endocrinologie,
nutrition, l’ECN en fiches, Ellipses
KB Endocrinologie Nutrition
2012
